Колоректальный рак (КРР) является одним из первых в ряду причин смерти от онкологических заболеваний по всему миру. Для своевременного предотвращения КРР в настоящее время широкок применяется колоноскопия, что позволяет не только во время диагностировать заболевание, но и провести некоторые вмешательства при обнаружении предраковых изменений. Являясь важнейшим методом скрининга ККР, колоноскопия должна быть выполнена правильно. Успешное выполнение процедуры тесно связано с адекватной подготовкой к ней, в частности, с очищением кишечника. По различным данным, более чем при 20-25% колоноскопий обнаруживается, что подготовка была неудовлетворительной. Причин для этого много, среди них нарушения при подготовке со стороны пациента, неточность в инструктировании больного врачом, некоторые специфические анатомические факторы. Вследствие всех указанных причин уровень диагностики аденом уменьшается, время проведения процедуры удлиняется, часто требуется повторение исследования, что сказывается на длительности госпитализации и самочувствии больного.
Необходимо, чтобы препараты, используемые для очищения кишечника перед колоноскопией отвечали таким требованиям, как эффективность, безопасность и хорошая переносимость. В настоящее время считается, что в первую очередь препарат должен подбираться с учетом эффективности, или способности к очищению, в первую очередь, и переносимости, во вторую. Лекарство, которое плохо переносится больным, спровоцирует недостаточный его прием перед исследованием, соответственно, не будет достигнута доза, требуемая для эффективного очищения.
Для оптимизации процесса качественной подготовки к колоноскопии, с учетом степени доказательности, для лечащих врачей Американской Ассоциацией Гастроэнтерологов разработаны рекомендации. Они позволяют ответить на распространенные вопросы, с которыми сталкиваются гастроэнтерологи в своей практике и рассматривают алгоритм действий в той или иной ситуации.
Влияние недостаточной подготовки для определения в кишечнике полипов/аденомы и рекомендации по интервалам между исследованиями.
- Предварительная оценка качества подготовки должна быть выполнена в ректосигмоидном отделе кишки, и если ситуация не позволяет определить полипы менее 5 мм, подготовка считается недостаточной. В этом случае необходимо перенесение сроков исследования или дополнительные способы очищения кишки без завершения колоноскопии ( низкая степень доказательности)
- Если в результате исследования удалось дойти до слепой кишки, однако подготовка считается недостаточной, исследование необходимо повторить с применением более агрессивных способов подготовки, в течение 1 года; интервалы для повторной колоноскопии менее года показаны в случае обнаружения в настоящем исследовании признаков прогрессирующей неоплазии эпителия. (Низкая степень доказательности)
- Если подготовка к исследованию достаточна и колоноскопия выполнена, необходимо следовать обычным рекомендациям руководства относительно скрининга. (Высокая степень доказательности)
Дозирование и временные рамки очищения кишечника.
- Использование так называемого сплит-дозирования препарата для очистки кишечника (то есть разделение суточной дозы препарата на несколько частей) строго рекомендовано для эффективности колоноскопии. (Высокий уровень доказательности)
- Одноразовый прием препарата является приемлемой альтернативой сплит-дозированию, особенно для пациентов, которым планируется выполнение процедуры во второй половине дня. (Высокий уровень доказательности)
- Вторая порция препарата при сплит-дозировании в идеале должна быть принята за 4-6 часов до начала проведения колоноскопии, завершающая третья порция по меньшей мере за 2 часа до начала исследования. (Средний уровень доказательности)
Диета при подготовке к колоноскопии.
При сплит-дозировании препарата для очистки кишечника диетические рекомендации включают в себя продукты с низким гликемическим индексом* и употреблением достаточного количества жидкости до вечера накануне колоноскопии. (Средний уровень доказательности)
*Традиционно пациентам рекомедовано употребление только жидкости накануне исследования, однако последние исследования (Belsey J et al. Aliment Pharmacol Ther 2012) продемонстрировали лучшую переносимость подготовки к колоноскопии при приеме пищи до 18 часов вечера накануне исследования. Допустимым считается обычный завтрак, обед и ужин с продуктами с низким гликемическим индексом. Диета должна быть "гибкой", перед ее назначением необходимо оценить функциональные особенности кишечника конкретного больного (возможность замедленного транзита и т.д.) анамнестически.
Необходимость предоставления информации об исследовании и подготовке к нему для пациента.
- Врачу необходимо предоставить пациенту накануне исследования как устную, так и письменную информацию относительно всех компонентов подготовки и непосредственно колоноскопии, а также подчеркнуть важность строгого следования инструкции.
- Врач должен убедиться в том, что пациент выполняет все необходимыемеры для достаточной подготовки к колоноскопии. (Низкий уровень доказательности)
Оценка качества подготовки кишечника при проведении колоноскопии.
- Оценка достаточности подготовки к колоноскопии должна быть произведена только после завершения всех необходимых мероприятий по очистке кишечника (Низкий уровень доказательности).
- Необходимо регулярно проверять уровень достаточности очистки кишечника по выделениям в процессе подготовки. (Средний уровень доказательности)
- Достаточная подготовка к колоноскопии, определяемая как очищение кишечника, при котором возможно выполнение полноценного исследования в соответствии с рекомендациями, должна выполняться в 85% и более случаев проведения колоноскопии. (Низкий уровень доказательности)
Подбор препарата для исследования.
- Выбор препарата для очищения кишечника должен проходить с учетом анамнеза пациента, принимаемых им регулярно препаратов и, если возможно, выбора препарата при предыдущих обследованиях кишечника. (Средний уровень доказательности)
- Препараты для очистки кишченика имеют различную эффективность от достаточной до наивысшей, в зависимости от действующего вещества, дозировки, времени приема, а также в зависимости от того, применяются они сами по себе или в комбинации; независимо от действующего вещества, сплит-дозирование увеличивает эффективность и переносимость подготовки. (Средний уровень доказательности)
- Сплит-режим приема 4 литра полиэтиленгликоль - содержащих препаратов позволяет произвести достаточную очистку кишечника перед колоноскопией. (Высокий уровень доказательности)
- Полиэтилгликоль более эффективен в подготовке к колоноскопии, чем натрия пикосульфат и пероральные растворы сульфатов. (Средний уровень доказательности)
- Необходимо соблюдать осторожность при назначении магнезии у больных с хроническими заболеваниями почек. (Низкий уровень доказательности)
Прием дополнительных препаратов перед колоноскопией.
Прием дополнительных препаратов, таких как спазмолитики, прокинетики, пробиотики, улучшающие визуализацию слизистой вещества, наравне со средствами для очищения кишечника перед колоноскопией не рекомендуется. (Средний уровень доказательности)
Выбор методов подготовки к колоноскопии в разных группах больных.
- Нет доказательств необходимости рекомендаций специальных схем подготовки пожилым больным, необходимо только избегать назначения натрия пикосульфата. (Низкий уровень доказательности)
- Нет необходимости подбора особых схем подготовки для детей, однако препараты с натрия пикосульфатом не должны применяться у лиц младше 12 лет. (Очень низкий уровень доказательности)
- Препараты, содержащие нартия пикосульфат, не должны применяться для подготовки больных с воспалительными заболеваниями кишечника. (Низкий уровень доказательности)
- Дополнительное назначение слабительных возможно у пациентов с риском недостаточной подготовки (например, у пациентов с предыдущей недостаточной подготовкой, тяжелыми запорами, применением опиатов, перед резекцией толстой кишки, с сахарным диабетом или повреждением позвоночного столба). (Низкий уровень доказательности)
- У пациентов после бариатрических операций рекомендовано применение небольшого объема препаратов для очищения кишечника. (Очень низкий уровень доказательности)
- Для подготовки к сигмоскопии у беременных женщин необходимо использовать клизмы. (Очень низкий уровень доказательности)
- Для больных с повреждением спинного мозга нет необходимости применять особые схемы подготовки. (Низкий уровень доказательности)
Источник: David A. Johnson et al. Optimizing Adequacy of Bowel Cleansing for Colonoscopy: Recommendations From the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2014;147:903–924