В своём выступлении я хотела бы остановиться на вопросах комбинированной терапии артериальной гипертензии и роли диуретиков в этой комбинированной терапии. Актуальность данного сообщения связана с тем, что, к сожалению в нашей стране не только много больных с артериальной гипертонией – от 30 до 40% взрослого населения имеет повышенное артериальное давление, но, что не менее важно, у нас очень низкий процент эффективного лечения. Залог успешной терапии – это достижение целевых значений артериального давления. И поэтому оттого, как будет построено лечение, как правильно организовать оказание медицинской помощи, как убедить больных в необходимости применения лекарственных препаратов в адекватных дозировках и постоянном приёме – от этого будет зависеть успешность всех лечебных мероприятий. Результаты недавно завершившегося российского исследования АФИНА, включившем почти 3 тысячи женщин, показали, что целевые значения артериального давления отмечались только у 5,9 % женщин, то есть, всего у 6 % пациентов. Сейчас очень много претензий предъявляется к диуретическим препаратам, в первую очередь, связанных с их якобы негативными влияниями на метаболизм, на их способность провоцировать новые случаи сахарного диабета, на изменение уровня холестерола липопротеидов низкой плотности и т.д. Несмотря на это, следует учитывать, что в ряде клинических ситуаций, без использования диуретика в составе комбинированной терапии, обойтись невозможно.
В первую очередь, необходимо представлять, что комбинированной терапии требуют примерно две трети пациентов. Это, прежде всего, пациенты с артериальным давлением, превышающем уровень 160 и 100 мм рт.ст., пациенты с сахарным диабетом и клинически выраженным поражением почек (на стадии микроальбуминурии, протеинурии и, в особенности, при хронической почечной недостаточности), пациенты с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка, курящие, с ожирением и синдромом ночного апноэ. Данные категории пациентов, скорее всего, потребуют комбинированной терапии, более того, у них можно сразу начинать с комбинированного лечения.
До недавнего времени существовала такая тактика лечения артериальной гипертензии: назначение монотерапии, титрование дозы антигипертензивного препарата до максимальной, отсутствие эффекта и смена одного препарата на другой. При неэффективности монотерапии формируется своеобразный порочный круг, включающий постоянную смену препарата. Разумеется, это значительно снижает доверие пациента к врачу, к терапии, снижает приверженность пациента к лечению. Поэтому, в случает отсутствия ответа на монотерапию, следует не увеличивать дозу одного препарата, а сразу же переводить пациента на комбинированную терапию. Следует отметить, комбинация двух антигипертензивных препаратов в среднетерапевтических дозах почти в 5 раз более эффективно снижает артериальное давление, чем один препарат в максимальной дозе. Связано это, в первую очередь с тем, что используя несколько антигипертензивных препаратом, мы имеем возможность влиять на различные звенья патогенеза артериальной гипертензии, устраняя активацию контррегуляторных механизмов, добиваясь, тем самым, большей эффективности. Кроме того, использование небольших доз препаратов значительно снижает частоту развития побочных эффектов, а уменьшение частоты побочных эффектов – это всегда увеличение приверженности к терапии, а увеличение приверженности к терапии – это увеличение эффективности лечения. В этой связи следует отметить, что эффективность лечения, малое число смен препаратов ведёт к значительным экономическим выгодам для пациента, что немаловажно, учитывая необходимость пожизненного приёма препаратов.
Какие комбинации антигипертензивных препаратов рекомендованы к использованию? Это диуретики плюс препарат другой группы. Что имеется в виду? В основном, в комбинации с диуретиками используются ингибиторы АПФ и сартаны. Реже применяются комбинации с антагонистами кальция. Либо другой вариант комбинации –антагонисты кальция плюс препарат другой группы, как правило, ингибиторы АПФ или сартаны. Либо комбинация дигидропиридиновых антагонистов кальция с ?-адреноблокаторами, наиболее подходящая пациентам с сочетанными заболеваниями – артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Остановимся более подробно на диуретиках.
Диуретики – один из самых старых классов лекарственных препаратов, которые мы используем для лечения артериальной гипертензии, но и, как ни странно, с наибольшей доказательной базой.
Диуретики превосходят антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и Сартаны по возможности предупреждать сердечную недостаточность. Кроме этого, диуретики превосходят ингибиторы АПФ по возможности предупреждать инсульты. То есть, это класс препаратов, который должен обязательно быть использован в лечении больных с артериальной гипертонией. В качестве примера можно привести тот факт, что добавление гидрохлортиазида, а это наиболее распространенный, наиболее часто используемый диуретик в клинической практике, во всяком случае, в нашей стране, приводит к дополнительному снижению и систолического, и диастолического давления, и снижение это достаточно выраженное. Дополнительное снижение систолического артериального давления может составить до 12 мм рт.ст. Кроме того, эффекты гидрохлортиазида на снижение артериального давления – дозазависимые. С повышением дозы препарата, отмечается более выраженный антигипертензивный эффект. Таким образом, варьируя дозами одного и другого препарата в комбинированной терапии, мы можем достигать более выраженных эффектов по снижению артериального давления.
Следует также обратить внимание на то, что при использовании комбинации гидрохлортиазида с прапаратом другого класса, снижения артериального давления достигается в более короткие сроки, чем на монотерапии. Что это означает? Если проанализировать результаты исследования VALUE, оказывается, что пациенты, которые в течение первых четырех недель достигали выраженного снижения артериального давления, имели меньшую частоту смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых катастроф, меньшую частоту инсультов и достоверно меньшую частоту смерти от всех причин. То есть, очень важно достигать целевых значений артериального давления в как можно более ранние сроки. Таким образом, если через 6 месяцев у больного уже устанавливается систолическое давление менее 140 мм рт. ст., то прогноз значительно улучшается, при сравнении с пациентами, у которых остается неконтролируемая артериальная гипертония.
Позвольте напомнить вам результаты исследования LIFE. В этом исследовании впервые было продемонстрировано, что один класс препаратов, а именно сартаны, могут иметь преимущество над другим классом лекарственных препаратов, над ?-адреноблокаторами, в отношении снижения смертности и риска развития сердечно-сосудистых катастроф. В настоящее время опубликованы результаты анализа эффективности терапии в зависимости от присоединения к основному препарату гидрохлортиазида. Следует отметить, что в исследовании LIFE до 90% пациентов получали гидрохлортиазид в составе комбинированной терапии. Эти пациенты достигали достигали более низких значений артериального давления, что было ассоциировано с более низкой сердечно-сосудистой заболеваемостью, смертностью по сердечно-сосудистым причинам, более низким уровнем общей смертности была, меньшей частотой развития инсультов и инфарктов миокарда. И я еще раз хочу обратить ваше внимание на то, что довольно большое число больных должно находиться на терапии диуретиками. По данным исследования UKPDS это 60%, LIFE 90%, у нас в стране диуретики используются где-то примерно в 30% случаев. Я полагаю, что это одна из причин, по которой у нас в стране такое низкое и неэффективное лечение больных с артериальной гипертонией.
Позвольте ещё раз сказать несколько слов об исследования АФИНА. По результатам исследования, неконтролируемая гипертензия чаше всего наблюдалась в группе пациентов, у которых не назначалась терапия диуретиками. Во всех остальных классах по частоте назначения, в общем, изменений не было. Следует также отметить, что все-таки, для правильного лечения гипертензии необходимо ислользовать препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.
При назначении диуретических препаратов чаще всего клиницисты боятся развитии гипокалиемии, изменения уровня глюкозы крови, изменение концентрации мочевой кислоты. В этой связи следует отметить, что при назначении, например, гидрохлортиазида в комбинации с препаратами, влияющими на ренин-ангиотензивновую систему, в используемых дозировках, 12,5 и 25 мг, существенного изменения уровня калия не происходит. Если не происходит изменений в уровне калия – маловероятно, что можно ожидать развития нового случая сахарного диабета, так как есть четкая взаимосвязь между этими параметрами. То же можно сказать и про уровень мочевой кислоты, при использовании гидрохролтиазида в рекомендованных дозах, существенных изменений не происходит. Важно, что у больных сахарным диабетом такое комбинированное лечение, сартанами или ингибиторами АПФ и гипохлортиазидом, весьма эффективно. Очень важно, что пульсовое давление у пациентов с повышенной жёсткостью артерий тоже снижается и процент больных, которые достигают положительного эффекта достаточно большой
Позвольте сказать несколько слов по поводу использования обычных форм для комбинированной терапии или фиксированных комбинаций. Разумеется, однократный прием препарата, причем, включённый в так называемый обычный образ жизни человека, является наиболее предпочтительным. И, конечно, когда мы назначаем комбинированную терапию двумя, тремя, а то и четырьмя препаратами, это большая сложность для приема. Хотя, конечно, такая эффективность будет выше, чем при монотерапии. Если это представляется возможным, во всех случаях, следует использовать фиксированные комбинации, то есть готовые лекарственные формы, содержащие два, а может быть, и три антигипертензивных препарата. Эти можно добиться и высокой эффективности, и приверженности пациента к лечению, и низкой частоты развития побочных эффектов.
Таким образом, зная состав препарата, всегда можно подобрать индивидуальную, адекватную, правильную комбинацию. Но, следует всё же отметить, что, какую бы комбинацию вы не выбрали для своего пациента, как правило, диуретик должен быть одним из обязательных компонентов.