Актуальность
Успешность первичного чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ) при острых состояниях определила его преимущественную роль в лечении инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST.
Известно, что до 50% пациентов, поступающих с ИМ с подъемом сегмента ST, имеют многососудистое поражение коронарного русла, затрагивающее не только инфаркт-связанную артерию.
В действующих рекомендациях по ведению пациентов с ИМ с подъемом сегмента STстратегия полной реваскуляризации до выписки пациента имеет класс IIa (скорее должна быть выполнена). Однако основанием для нее стали несколько относительно некрупных рандомизированных клинических исследований, в которых положительный эффект полной коронарной реваскуляризации достигался за счет снижения числа повторных реваскуляризаций, но не смерти от сердечно-сосудистых причин и ИМ. В связи с чем интерес представляла проверка гипотезы положительного влияния полной реваскуляризации у пациентов с ИМ с подъемом сегмента STна клинически значимые исходы (риск повторного ИМ и сердечно-сосудистой смерти).
Методы
Рандомизированное исследование COMPLETEвыполнялось в 140 центрах из 31 страны и включило в общей сложности 4041 пациента с ИМ с подъемом сегмента ST, имевших многососудистое поражение коронарного русла. Последнее определялось как наличие хотя бы одного ангиографически значимого стеноза, не связанного с зоной кровоснабжения ИМ. Значимым считался стеноз, закрывавший просвет артерии при визуальной оценке хотя бы на 70%, а в случае пограничных значений – 50-69% дополнительно выполнялась оценка фракционного резерва кровотока; значения измерений менее 0.8 свидетельствуют о гемодинамической значимости стеноза.
Основными критериями исключения были намерение к проведению полной реваскуляризации до рандомизации, запланированная или ранее выполненная хирургическая реваскуляризация.
Пациенты были рандомизированы (1:1) на группы реваскуляризации только инфаркт-связанной артерии и полной реваскуляризации (у всех пациентов выполнялась не в момент первичного ЧКВ).
Продолжительность наблюдения за участниками составила 3 года, а первичная конечная точка включила смерть от сердечно-сосудистых причин и инфаркт миокарда.
Результаты
· К концу исследования первичной конечной точки достигли 158 (7.8%) участников из группы полной реваскуляризации и 213 (10.5%) – из группы реваскуляризации только инфаркт-связанной артерии [относительный риск (ОР) 0.74; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.60-0.91; p=0.004].
· Снижение риска наступления первичной конечной точки достигалось за счет снижения риска инфаркта (ОР 0.68; 95% ДИ 0.53-0.86), но не смерти от сердечно-сосудистых причин (ОР 0.93; 95% ДИ 0.65-1.32).
· Анализ в подгруппах показал, что исходы оказывались одинаковыми для тех пациентов, у которых полная реваскуляризация достигалась во время госпитализации по поводу индексного события (средний период от рандомизации до полной реваскуляризации 1 день) и для тех, кому ее выполняли уже после выписки (средний период от рандомизации до полной реваскуляризации 23 дня)
· Значимых межгрупповых различий по показателям безопасности (большие кровотечения, инсульт, тромбоз стента и контраст-индуцированное поражение почек) обнаружено не было.
Обсуждение и заключение
Результаты представленного исследования продемонстрировали преимущества полной реваскуляризации для снижения риска наступления комбинированного показателя смерти от сердечно-сосудистых причин и ИМ у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.
Стоит отметить, что хотя из исследования не предполагалось исключать пациентов с кардиогенным шоком, ни одного пациента с кардиогенным шоком включено не было. В связи с чем результаты исследования COMPLETEне должны распространяться на таких пациентов. Более того, опубликованное в 2017 г. исследование CULPRIT-SHOCK продемонстрировало, что у пациентов с кардиогенным шоком тактика одномоментного стентирования только инфаркт-связанной артерии сопровождается меньшим риском смерти и почечной недостаточности, чем стратегия полной реваскуляризации. Результаты этого исследования нашли отражение в последних европейских рекомендациях по реваскуляризации миокарда (2018 г.), где рекомендация полной реваскуляризации у пациентов с кардиогенным шоком имеет класс III (не рекомендована).
Источники:
1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes M, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. Eur Heart J. 2019;39(2):119-177.
2. Mehta S, Wood D, Storey R, Mehran R, Bainey K, Nguen H, et al. N Engl J Med. doi: 10.1056/NEJMoa1907775. [Epub ahead of print].
3. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuemau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, et al. N Engl J Med. 2017;377(25):2419-2432.
4. Neumann F, Sousa-Uva M, Ahlsson F, Alfonso F, Banning A, et al. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.