Актуальность
Согласно действующим рекомендациям (ESC/ERS) по диагностике и ведению пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), оценка д-димера требуется пациентам с низкой и промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА. При этом его значение, не превышающее 500 нг/мл исключает диагноз ТЭЛА.
Однако известно, что такое пороговое значение обладает низкой специфичностью, в связи с чем обсуждается его корректировка по возрасту, а также с учетом клинических признаков ТЭЛА. Поэтому целью исследования PEGeD стала проверка безопасности стратегии исключения ТЭЛА на основании уровня 1000 нг/мл у пациентов с низкой клинической вероятностью и 500 нг/мл у пациентов с промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА.
Методы
В проспективное клиническое исследование включались пациенты с подозрением на ТЭЛА. Для каждого пациента определялась клиническая вероятность ТЭЛА по шкале Wells. Затем пациентам с высокой вероятностью ТЭЛА выполняли КТ-ангиографию легких, а у пациентов с низкой и промежуточной вероятностью оценивали уровень д-димера. При этом его значения ниже 1000 нг/мл в группе низкой и 500 нг/мл в группе промежуточной вероятности ТЭЛА исключали диагноз, что не требовало дальнейшего дообследования.
Исходы оценивались через 90 дней при телефонном контакте или личном визите. Первичной конечной точкой исследования была симптомная верифицированная ТЭЛА или тромбоз глубоких вен.
Результаты
В исследование было включено 2017 пациентов. Из них 1325 имели низкую клиническую вероятность ТЭЛА, а 40 – промежуточную, а их значения д-димера не превышали 1000 нг/мл и 500 нг/мл, соответственно. Ни у одного из этих пациентов ТЭЛА не была зарегистрирована впоследствии.
Частота выполнения КТ-ангиографии при следовании тестируемому алгоритму составила 34%, тогда как в случае, если бы использовался стандартный алгоритм с отрезным значением д-димера 500 нг/мл для всех пациентов, то КТ-ангиография потребовалась бы в 52% случаев.
Заключение
Результаты представленного исследования демонстрируют, что стратегия уровня д-димера, исключающего диагноз ТЭЛА, основанная на клинической вероятности хорошо выделяет пациентов низкого риска и сопровождается снижением числа выполнения КТ-ангиографии.
Полученные данные в определенной степени согласуются с действующими рекомендациями, в которых предлагается для пациентов без клинических признаков ТЭЛА использовать отрезное значение д-димера 1000 нг/мл, тогда как для больных с хотя бы 1 признаком – 500 нг/мл. Таким образом, полученные результаты уже сейчас могут быть использованы в реальной клинической практике.
Источники:
1. Kearon C, et al. N Engj J Med. 2019;381:2125-34.