Действующие рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности (СН) выделяют три ее варианта в зависимости от фракции выброса: СН со сниженной фракцией выброса (<40%), СН с промежуточной фракцией выброса (40-49%) и СН с сохраненной фракцией выброса (≥50%). Однако очевидно, что у существенной части пациентов фракция выброса по мере течения заболевания может меняться. Причем это изменение нередко происходит не в сторону ее уменьшения, а, напротив, – в сторону увеличения. Так, по данным наблюдательных исследований от 10 до 40% пациентов переходит из категории СН с низкой фракцией выброса в категорию СН с промежуточной/сохраненной фракцией выброса. Различные руководства практически не обсуждают ведение таких пациентов, в связи с чем экспертный совет JACC подготовили документ, освещающий проблему СН с восстановленной фракцией выброса.
Отмечается, что основанием для выпуска этого документа стало обсуждающееся выше практически полное отсутствие сведений о тактике ведения таких пациентов в стандартных рекомендациях по СН, а также попытка обратить внимание на проблему СН с восстановленной фракцией выброса.
Говоря о диагностике СН с восстановленной фракцией выброса, эксперты отметили, что рабочим определением должно быть наличие трех критериев:
1. Сведения о снижении фракции выброса <40% в анамнезе;
2. Абсолютное улучшение фракции выброса ≥10%;
3. Значение фракции выброса при повторном измерении >40%.
Именно такие критерии использовались в подавляющем большинстве исследований СН с восстановленной фракцией выброса.
Учитывая отсутствие сведений об эффектах долгосрочной отмены терапии у таких пациентов, а также данных исследования TRED-HF, продемонстрировавшего ухудшения течения СН даже после восстановления фракции выброса при отмене терапии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, подчеркивается, что все больные с СН и восстановленной фракцией выброса должны продолжать прием обозначенной в рекомендациях для пациентов с СН и низкой фракцией выброса терапии.
Что касается ведения таких пациентов, то, как отмечают авторы, следует помнить, что несмотря на восстановленную фракцию выброса такие пациенты имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, не исключено и снижение фракции выброса вновь. В связи с чем каждые 6 месяцев рекомендовано выполнение эхокардиографии, в том числе с оценкой деформации левого желудочка, каждые 6-12 месяцев – электрокардиографии (ЭКГ), а также исследование концентрации мозговых натрийуретических пептидов. В том случае, если есть основания предполагать наличие повышенного риска развития нарушений ритма сердца (например, при транстиретиновом амилоидозе), каждые 1-2 года рекомендовано выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ. Обсуждается, что после года клинически стабильной СН с восстановленной фракцией выброса можно рассмотреть выполнение ЯМР-томографии в том случае, если она не выполнялась во время СН с низкой фракцией выброса.
Источник:
Wilcox JE, et al. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 11;76(6):719-734.