00:00
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Сейчас я с удовольствием хочу предоставить слово следующему лектору, нашему уважаемому Юрию Александровичу Карпову, который даст нам передышку от этих психологических страданий расскажет о современных подходах к лечению артериальной гипертензии. Пожалуйста.
Юрий Александрович Карпов, доктор медицинских наук, профессор:
– Добрый день, уважаемые коллеги. Спасибо, Владимир Трофимович, за представление.
Я, находясь рядом с вами, слушая эту лекцию, конечно, не премину заметить, что получил большое удовольствие. В первую очередь, очень сильное впечатление на меня произвел глубокий анализ причин развития состояния, входящий в детские годы, и понимание того, что требуется больной в настоящее время.
Слушая вас, я из своей клинической практики помню немало таких пациентов. У нас, правда, другая проблема. У нас грудная боль, то есть боль в груди, которая очень часто напоминает стенокардию. Наши больные тоже зачастую подвергаются инвазивному лечению лишь на основании того, что у них находят при коронографии (поскольку зачастую речь идет уже о достаточно продвинутом возрасте пациента). Коронарные стенозы, иногда мостики, которые не продуцируют ишемию, не способствуют ее развитию и, соответственно, не являются причиной этих болезней.
Установление причинно-следственных взаимоотношений приводит к тому, что эти люди действительно подвергаются необоснованным вмешательствам, ненужной в этой ситуации лекарственной терапии. Это тоже огромная проблема.
Я из своей практики тоже мог бы привести одну уникальную пациентку, которую наблюдаю уже более 10-ти лет. Почему я вспомнил этот случай. Потому что вот эта забота очень нужна больной. Это пациентка, которая часто приходит просто поговорить. После того как я ей говорю: «Вы знаете, у вас инфаркта нет. У вас все в порядке». Она уходит совершенно спокойно.
Владимир Ивашкин: Мы вас ловим на слове. В феврале на следующей сессии мы вас приглашаем рассказать об этой пациентке.
Юрий Карпов: Спасибо, Владимир Трофимович. Конечно, это очень интересные уникальные наблюдения. Они помогают нам правильно определить стратегию ведения пациентов.
Сейчас я хочу остановиться на действительно чрезвычайно важных вопросах, касающихся лечения больных артериальной гипертонией. Здесь мне хотелось бы отметить один очень важный момент, касающийся постановки вопроса эффективного выявления и лечения больных, страдающих артериальной гипертонией.
Я вам хочу привести некоторые цифры, касающиеся показателей здоровья в нашей стране. Хотел бы отметить, что сейчас одна из основных задач, которые поставлены в нашем государстве, увеличить продолжительность жизни наших сограждан.
Здесь определенные этапы. Представлены цифры увеличения количества жителей России и целевые уровни, на которые мы должны выйти по возрасту. В частности к 2025 году средняя продолжительность жизни в нашей стране должна составить 75 лет.
Что является на сегодняшний день основной причиной смертности в нашей стране? Если мы посмотрим на данные за последние 10 лет, то видим, что основной причиной смертности в нашей стране являются болезни системы кровообращения. Они составляют чуть меньше 60%. Причем эти цифры достаточно устойчивые.
Мы можем говорить о том, что болезни системы кровообращения составляют приблизительно 56% в структуре смертности всего населения Российской Федерации.
Основной питательной средой, на которой произрастает заболевание системы кровообращения, является, безусловно, артериальная гипертония. Ее распространенность чрезвычайно велика в нашей стране.
Я хочу вам показать данные профессора Оганова Р. Г. и его коллег, касающиеся обследования значительной части населения. Они показали, что распространенность артериальной гипертонии, взятая по критерию «равно или больше 140 мм рт. ст.», составляет порядка 40%. Причем встречается одинаково часто как у мужчин, так и женщин. Соответственно, является одним из основных факторов риска развития, в первую очередь, атеросклероза и всех связанных заболеваний, а также церебральной патологии.
Данные, касающиеся того, как часто знают пациенты, как часто лечатся. Самый важный показатель – это контроль артериального давления. На сегодняшний день из тех, кто знает и лечится, только один из пяти пациентов имеет контролируемый уровень артериального давления.
Эти все проблемы, связанные с высокой распространенностью артериальной гипертонии и ее огромным значением в развитии сердечно-сосудистых осложнений, привели к тому, что были созданы специальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Они периодически обновляются.
05:40
В 2010 году в нашей стране была принята четвертая версия рекомендаций. Здесь представлен коллектив авторов, который участвовал в разработке этих рекомендаций. Они являются, пожалуй, одним из основных в комплексе рекомендаций, которые были предложены Всероссийским научным обществом кардиологов для диагностики и лечения основных сердечно-сосудистых заболеваний.
Исторически это были первые рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов в нынешнее время и являются наиболее важными. Пользуясь случаем, я хотел бы отметить, что, конечно, каждому врачу, который встречается с терапевтическими больными, надо иметь такие рекомендации на своем рабочем столе. Обращаться к ним для получения сведений о том, как оптимально вести конкретного пациента.
Я хотел бы остановиться на наиболее важных моментах этих рекомендаций и в целом сформулировать подходы к лечению больных артериальной гипертонией. Основной целью лечения больных артериальной гипертонией (я хочу это особенно подчеркнуть) является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов, связанных с ними.
Для достижения этой основной цели нам требуется не только контролировать артериальное давление, причем достигать его целевого уровня, но и корригировать все основные факторы риска. Огромное значение в развитии атеросклероза (помимо повышенного артериального давления) имеют, конечно, такие факторы как курение, нарушение липидного профиля, углеводного обмена, ожирение. Также контроль, и в идеале профилактика, за развитием органных поражений и часто возникающих ассоциированных с артериальной гипертонией заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.
При лечении больного с артериальной гипертонией необходимо контролировать артериальное давление. В Российской Федерации недавно эксперты приняли, что для большинства больных уровень артериального давления должен быть менее 140/90 мм рт. ст.
08:01
Мне хотелось бы очень коротко напомнить, что помимо артериального давления основными факторами, влияющими на прогноз при артериальной гипертонии, являются наличие или отсутствие факторов риска. Наиболее важные я только что перечислил. Поражение органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки). Поражение сосудов (часто это связано с развитием атеросклеротического процесса). Также наличие ассоциированных клинических состояний.
На сегодняшний день у нас разработана достаточно четкая стратегия стратификации риска развития осложнений у больных артериальной гипертонией. Помимо повышения артериального давления (как вы помните, в степени повышения артериального давления мы выделяем три основных градации: первая – до 160-ти, вторая – от 160-ти до 179-ти по систолическому, и третья степень повышения – более 180-ти), также наличие или отсутствие факторов риска.
Наличие нескольких факторов риска (появление метаболических нарушений, сахарного диабета), а также ассоциированных клинических состояний в виде ишемической болезни сердца, церебральных поражений, поражений почек приводит к тому, что пациенты имеют очень высокий риск развития осложнений. Эти пациенты должны вестись наиболее активным способом.
Я уже говорил о целевом уровне артериального давления у больных артериальной гипертонией. Для всех категорий пациентов рекомендуется артериальное давление в диапазоне от 130-ти до 139-ти мм рт. ст. по систолическому давлению, и от 80-ти до 89-ти по диастолическому артериальному давлению.
Но если у пациента имеется сочетание артериальной гипертонии с поражением почек, то рекомендуется более жесткий контроль артериального давления. Для больных старшей возрастной группы (старше 80-ти лет) рекомендуется систолическое артериальное давление менее 150-ти мм рт. ст.
В российских рекомендациях прописана нижняя граница безопасного на фоне лекарственной терапии снижения артериального давления. Конечно, не следует чрезмерно снижать артериальное давление, поскольку это может сопровождаться ухудшением и церебрального и коронарного кровотока соответствующими клиническими последствиями.
10:35
На сегодняшний день в арсенале врача, который занимается лечением артериальной гипертонии, имеется довольно большой выбор лекарственных препаратов. Основные классы лекарственных средств, которые рекомендуются в качестве первоочередных для контроля артериального давления – это пять классов препаратов. Два из них блокируют главным образом активность ренин-ангиотензиновой системы. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА). Антагонисты кальция (АК), ?-адреноблокаторы (БАБ) и лекарственные средства, относящиеся к диуретикам.
Также три дополнительных класса лекарственных средств, которые применяются, как правило, в составе комбинированной терапии путем присоединения к основным классам лекарственных средств. Это прямые ингибиторы ренина, ?-адреноблокаторы и антагонисты имидазалиновых рецепторов.
Каждый из классов препаратов имеет свои какие-то отличительные признаки, преимущества. Имеют определенные и недостатки, развитие нежелательных эффектов. Определенный уровень доказательности в плане влияния на прогноз.
Можно было бы в целом сформулировать следующие основные положения выбора антигипертензивного препарата. Примерно все они одинаково снижают уровень артериального давления. Хотя исследователями говорится, что в отдельных клинических ситуациях определенные классы лекарственных средств имеют преимущества не только в плане контроля артериального давления, но и влиянии на отдаленные исходы. У каждого из препаратов есть свои особые показания, определенные противопоказания.
Важно другое. В подавляющем большинстве случаев того эффективного контроля артериального давления, о котором я только что говорил, мы не можем достигнуть в виде монотерапии. Нам в большинстве случаев (по некоторым данным приблизительно у 70-80% больных, страдающих артериальной гипертонией) требуется назначение двух и более компонентной терапии. Проведение комбинированных антигипертензивных лекарственных препаратов.
Очень существенным развитием и шагом вперед является создание фиксированных комбинаций гипертензивных лекарственных средств. В целом мне хотелось бы отметить, что по результатам проведенных многочисленных крупных клинических исследований сформулированы определенные показания к применению того или иного класса лекарственных средств.
13:06
Например, если у больного обнаружили поражение сердца или развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, то выгоднее назначать препараты, блокирующие активность ренин-ангиотензиновой системы или антагонисты кальция.
Если у больного артериальной гипертонией имеется мерцательная аритмия в виде пароксизмальной формы, то тоже лучше назначать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или сартаны. Эти препараты вместе с контролем за артериальным давлением будут еще дополнительно за счет влияния ремоделирования левого предсердия уменьшать вероятность возникновения новых пароксизмов мерцательной аритмии.
Каждый из классов препаратов имеет свои определенные преимущества в назначении в той или иной клинической ситуации.
Очень важный момент, о котором я уже вел разговор, это начало стартовой терапии. Как решить, необходимо пациенту назначать один препарат, то есть монотерапию, или назначать комбинацию из двух, может быть даже и более лекарственных средств.
Разработана определенная стратегия, которая во многом зависит от того, каков риск развития осложнений и уровень артериального давления. Разумеется, следует учитывать и предшествующий опыт лечения этого пациента. Если пациент, например, имеет высокий уровень артериального давления (более 160-ти мм рт. ст.), у него имеется высокий или очень высокий риск развития осложнений, то, скорее всего, этому пациенту уже на старте необходимо назначать комбинацию из двух препаратов.
По современным рекомендациям она может быть свободной комбинацией назначения этих двух препаратов. Также может быть и в виде фиксированной комбинации с определением различных дозовых режимов препаратов, которые включены в эту комбинацию. У врача на сегодняшний день есть возможность выбора стартовой терапии для контроля уровня артериального давления. Вы можете использовать возможность как монотерапии, так и комбинированной лекарственной терапии.
Очень важный вопрос в практическом отношении: какой выбрать препарат, в том числе и для комбинированной лекарственной терапии.
15:26
(Демонстрация слайда).
На этом слайде представлены наиболее предпочтительные комбинации для контроля артериального давления в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейского общества артериальной гипертонии. Это применение одного из препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы, либо ингибиторы АПФ, либо сартаны. Традиционная комбинация с диуретиками.
Последние годы одной из очень перспективных и эффективных комбинация считается комбинация ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов кальция. Эффективность и перспективность этой комбинации во многом опирается на результаты проведенных клинических исследований, которые показали не только высокую антигипертензивную эффективность, но и хорошие результаты в плане снижения риска развития осложнений, то есть сердечно-сосудистой протекции.
Не только в европейских, но и в американских рекомендациях 2010 года указывается, что наиболее эффективной и предпочтительной является комбинация препаратов, влияющих на активность ренин-ангиотензиновой системы либо с диуретиком, либо с антагонистом кальция. В российских рекомендациях 2010 года основные данные по предпочтительным комбинациям лекарственных антигипертензивных препаратов. Рациональными являются комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками или с антагонистами кальция.
Также мне хотелось отметить те комбинации, которые не рекомендуются для лечения этих пациентов. В качестве примера хочу представить рекомендации английских специалистов по лечению артериальной гипертонии. Если неэффективна терапия с применением отдельных классов лекарственных средств, то следующим шагом является использование в комбинации с диуретиками или антагонистами кальция для улучшения контроля за уровнем артериального давления.
17:56
Позиция, которая касается применения стартовой терапии. Например, ингибиторами АПФ или БРА. Затем применение либо антагонистов кальция, либо в комбинации с диуретическими препаратами.
Выбирая ту или иную комбинацию, мы должны учитывать приоритетность назначения того или иного класса лекарственных средств. Например, если у больного помимо артериальной гипертонии имеется хроническая сердечная недостаточность, то здесь в комбинации с ингибиторами предпочтительнее использовать диуретические препараты. Наоборот, если у больного имеется сопутствующая ишемическая болезнь сердца и, соответственно, стенокардия, тогда рациональнее для контроля за артериальным давлением (если вы выбрали комбинированную терапию) использовать ингибиторы АПФ в сочетании с антагонистами кальция. Например, Амлодипин.
Вернемся к вопросу важности контроля за уровнем артериального давления. Давно было показано, что улучшение контроля за уровнем артериального давления значительно улучшает прогноз у больного с артериальной гипертонией. Снижение артериального давления у больших групп больных артериальной гипертонией способствует не только снижению риска развития осложнений, но и в целом уменьшает показатели общей смертности.
Эти данные приведены из исследования, где активная антигипертензивная терапия сравнивалась с плацебо, то есть отсутствием влияния на уровень артериального давления.
За последнее время было проведено довольно много исследований, где использовались препараты для контроля артериального давления. В частности, из класса ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов. В сравнении не только с плацебо, но и с другими препаратами, влияющими на уровень артериального давления.
20:09
Проанализируем одно исследование, где рассматривалось влияние различных антигипертензивных показателей не только на снижение риска развития инфаркта миокарда, нарушение церебральных осложнений, но и в целом показатели смертности. В конечном итоге, для нас это наиболее важный показатель для выбора того или иного класса антигипертензивных средств.
Это исследование было представлено в прошлом году на европейском конгрессе кардиологов группой исследователей из Франции во главе с Мишелем Бертраном. Они проанализировали исследования, которые проходили в период с 2000-го по 2010-й годы. В это исследование включались все пациенты, за исключением ситуации, где были больные с хронической сердечной недостаточностью и острым коронарным синдромом. Анализировались только те исследования, где были представлены данные, касающиеся показателя общей смертности.
За истекшее десятилетие было проведено 21 такое исследование.
(Демонстрация слайда).
Представлен основной показатель – общая смертность. В этих исследованиях он сдвигается чуть влево, чуть вправо от средней линии. Движение влево означает, что в группе исследуемых препаратов показатель общей смертности был меньше, чем в группе сравнения. В большинстве случаев группа сравнения тоже получала активную медикаментозную терапию.
В целом, на огромной популяции пациентов снижение показателя общей смертности было на 3%. Но за счет колоссальной выборки оказалось достоверно. Показатели достоверности Р=0, 031на выборке 194 с лишним тысячи пациентов.
Оказывается, что достоверное снижение смертности было зарегистрировано только в трех из 21-го клинического исследования. Это исследование "Ascot", "Hyvet", "Advance". Немного забегая вперед, я должен сразу сказать, что это были исследования, где использовались комбинации антигипертензивных препаратов.
В одном из исследований использовались фиксированные комбинации. В двух других для достижения лучшего контроля тоже прибегли к комбинированной лекарственной терапии. В этом исследовании было показано, что значительное снижение смертности было продемонстрировано в трех из 21-го проведенного исследования "Ascot" и "Advance".
В этих исследованиях режим терапии включал Периндоприл во всех случаях. В двух исследованиях в сочетании с Индапамидом. В одном исследовании в сочетании с Амлодипином.
Антигипертензивная терапия (если принять во внимание результаты проведенных исследований за последнее десятилетие) показала, что проведение ее с эффективным контролем артериального давления приводит к снижению смертности, то есть к значительному улучшению прогноза.
23:33
Одним из наиболее важных исследований, показавших преимущество антигипертензивной терапии, является, безусловно, исследование "Ascot". В этом исследовании было показано, что у больных, которые получали лечение на основе Амлодипина (причем, более чем в 70% в сочетании с Периндоприлом), произошло снижение смертности в целом.
Данные, касающиеся снижения риска сердечно-сосудистой смертности. В это исследование включались больные артериальной гипертонией, исходно с высоким риском развития осложнений и без клинических признаков ишемической болезни сердца.
Каковы основные причины успеха такой комбинации в исследовании "Ascot". Одна из них – это лучшее влияние на контроль артериального давления (комбинация Амлодипина и Периндоприла). Второе – это дополнительные преимущества этой комбинации, связанные в синергизме действия. Не исключено, что определенные недостатки имела значение терапия, которая проводилась в группе сравнения на основе ?-блокатора Атенолола в комбинации с тиазидным диуретиком.
Но еще очень важный момент – это взаимодействие с липидснижающей терапией. Многие больные в этом исследовании получали дополнительно терапию статинами.
Комбинация Периндоприла с Амлодипином обладает значительной АД-снижающей эффективностью.
Одно из исследований. На большой популяции больных было показано, что перевод больных с ранее неэффективно контролируемым артериальным давлением (независимо от того, какие лекарственные средства они принимали), на комбинацию Периндоприл с Амлодипином (в этом исследовании использовалась фиксированная комбинация под названием «Престанс») привело к значительному улучшению контроля артериального давления. Особенно эффективно давление контролировалось у лиц с исходно высокими цифрами артериального давления (с систолическим исходным артериальным давлением более 180-ти мм рт. ст.).
25:41
Второй очень важный момент – эти антигипертензивные эффекты этой комбинации, отмеченные в исследовании "Ascot" и его подисследовании под названием "Cafe". В этом исследовании было показано, что самый лучший контроль за уровнем артериального давления (так называемым центральным давлением) в аорте достигался при применении комбинации Амлодипина с Периндоприлом.
Один из слушателей у меня спрашивает о параметрах артериального давления. Я хотел бы сказать, что существуют разные методы определения артериального давления. Один из таких наиболее интересных и перспективных – это определение центрального давления. Сейчас разработаны специальные приборы. Они нам позволяют понять дополнительные преимущества того или иного препарата или комбинации лекарственных средств.
Еще очень важный момент, на котором мне хотелось бы остановиться. Недавно было показано, что вариабельность артериального давления, которая отмечается у больных на визитах и между визитами к врачу, является довольно мощным предиктором развития коронарных и церебральных осложнений. По мере увеличения вариабельности систолического артериального давления, увеличиваются как церебральные, так и коронарные осложнения.
В исследовании "Ascot" было показано, что комбинация Амлодипина с Периндоприлом в большей степени уменьшала вариабельность артериального давления в сравнении с комбинацией ?-блоктаорами и диуретиками. Это еще один дополнительный фактор, свидетельствующий о доказанных механизмах благоприятного действия этой комбинации.
Недавно были проведены анализы исследования "Europa", которое завершилось несколько лет назад. Оно показало, что присоединение Периндоприла к лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца без признаков сердечной недостаточности значительно улучшает прогноз. Снижает риск развития инфаркта миокарда и смерти по сердечно-сосудистым причинам.
Задним числом, так называемый post- hoc- анализ исследования "Europa" показал, что пациенты, которые в рамках этого исследования, помимо Периндоприла, регулярно получали терапию антагонистами кальция (таких больных оказалось довольно много). Врачи давали всю необходимую лекарственную терапию пациентам со стабильной ишемической болезнью сердца, участвующим в этом исследовании.
Те, которые получали дополнительно антагонист кальция к Периндоприлу, имели самый лучший прогноз в плане снижения риска развития всех основных событий, в том числе риска инфаркта миокарда, смертельных исходов, развития хронической сердечной недостаточности и так далее. Явные преимущества имели именно те пациенты, которые использовали комбинацию этих двух препаратов.
28:49
Наконец, в завершении хотелось бы сказать, что удивительно удачным явилось сочетании терапии Амлодипина и Периндоприла с липидснижающим препаратом Аторвастатином. Те пациенты, которые получали АД-снижающую терапию этими классами лекарственных средств, в сочетании с «Аторвастатином» имели наилучшие исходы в плане снижения риска развития осложнений. Тем, которые получали терапию Атенололом и диуретиком, Аторвастатин оказывал меньшее влияние на прогноз.
Таким образом, мы видим, что механизмы благоприятного эффекта действия комбинации Периндоприла с Амлодипином достаточно четко расшифрованы по результатам исследования "Ascot".
Уважаемые коллеги, в завершении хотелось бы остановиться на трех основных моментах. Улучшение контроля за артериальным давлением является одним из основных направлений в лечении больных артериальной гипертонией.
В значительной степени контроль за артериальным давлением улучшается при использовании всех современных возможностей, в том числе при включении в лекарственную терапию комбинации ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагониста кальция. Применение таких комбинаций нам позволяет не только улучшить контроль за уровнем артериального давления. Более важно снизить риск развития осложнений.
В конечном счете, основной глобальной целью лечения больных артериальной гипертонией является все-таки улучшение прогноза снижения сердечно-сосудистого риска и улучшение продолжительности жизни.
Если мы будем использовать в нашей стране все возможности современной терапии, мы сможем решить задачу, о которой я говорил в самом начале. Увеличение продолжительности жизни наших сограждан и, соответственно, улучшение условий жизни в нашей стране. Это будет способствовать наиболее полному раскрытию потенциала наших граждан.
Спасибо.