Введение
Правильное установление диагноза у пациентов с предполагаемой сердечной недостаточностью является не простой задачей и удается только в 40-50% случаев. Результаты некоторых исследований показали, что если к рутинному сбору анамнеза, физикальному обследованию и привычному инструментальному обследованию (к примеру, радиографии грудной клетки) добавить определение сывороточного уровня натрийуретических пептидов, диагностическая точность повышается. Вот почему определение этих показателей было включено в международные клинические рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности [1, 2].
В 2012 году Европейское Общество Кардиологов выпустило клинические рекомендации по сердечной недостаточности (СН), согласно которым были установлены референсные значения натрийуретических пептидов, независимые от возраста и позволяющие исключить острую СН: В тип натрийуретического пептида (≤100 нг/л), N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NTproBNP, ≤300 нг/л), среднерегиональный пропредсердный натрийуретический пептид (MRproANP, ≤120 пмоль/л) [3].
Несмотря на то, что определение показателей натрийуретических пептидов широко используется в ранней диагностике или исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у амбулаторных больных, их использование в острых случаях остается очень редким. В частности это связано с отсутствием реактивов в отделениях неотложной помощи.
Чтобы оценить точность определения В типа натрийуретического пептида, NTproBNP и MRproANP у пациентов с острой сердечной недостаточностью, был выполнен диагностический мета-анализ.
Материал и методы
Для анализа были отобраны клинические исследования, в которые были включены взрослые пациенты в возрасте 18 лет и старше, госпитализированые по острым показаниям и которым определялись уровни одного или нескольких пептидов: В типа натрийуретического пептида, NTproBNP, MRproANP. Проводилось сравнение между диагностической ценностью этих показателей в сравнении со стандартным методом диагностики – ретроспективным анализом последних госпитализаций.
Были использованы следующие интервалы значений натрийуретических пептидов: ≤100 нг/л, 100-500 нг/л, и >500 нг/л для В типа натрийуретического пептида; ≤300 нг/л, 300-1800 нг/л, и >1800 нг/л для NTproBNP; и ≤120 пмоль/л и >120 пмоль/л для MRproANP. Из анализы были исключены исследования, в которых изучались показатели натрийуретических пептидов для диагностики СН в неострых случаях, при определении маркеров в моче для диагностики дисфункции правого и левого желудочков.
Результаты
Поиск в основных медицинских базах данных выявил 7007 статей, из которых 6856 были исключены на основании их названия и абстракта. Дальнейший отбор выявил 37 когортных исследований, описанных в 42 статьях. В 8 из 37 работ были использованы более, чем один тест на определение натрийуретических пептидов. В группе сравнения установление диагноза было основано на выявлении типичных симптомов (к примеру, одышки, периферических отеков) и клинических признаков (к примеру, повышенное давление в яремной вене, крепитация в легких).
Точность В типа натрийуретического пептида была изучена в 26 исследованиях (19 когортных исследований (6950 участников); пороговое значение ≤100 нг/л, в 20 когортах (4543 участников); пороговое значение 100-500 нг/л, и 4 когорты (283 участников); пороговое значение ≥500 нг/л). Точность NTproBNP была изучена в 18 когортных исследованиях (10 работ (3349 участников); пороговое значение ≤300 нг/л, в 13 исследований (3223 участника); пороговое значение 300-1800 нг/л, и 3 когорты (840 участников); пороговое значение ≥1800 нг/л).
Точность MRproANP изучалась в 4 когортных исследованиях (2 исследования (1892 участника); пороговое значение ≤120 пмоль/л, в 3 исследованиях (916 участников); пороговое значение >120 пмоль/л).
В тип натрийуретического пептида
Чувствительность, специфичность, положительная предсказательная ценность и отрицательная предсказательная ценность при пороговом значении пептида ≤100 нг/л составили: 0.95 (95% CI 0.93-0.96), 0.63 (0.52-0.73), 0.67 (0.63-0.75), и 0.94 (0.90-0.96), соответственно. При пороговом значении в 100-500 нг/л чувствительность, специфичность, положительная предсказательная ценность и отрицательная предсказательная ценность были равны 0.85 (0.81-0.88), 0.86 (0.79-0.91), 0.85 (0.78-0.90) и 0.86 (0.82-0.89), соответственно. С повышением порогового значения чувствительность уменьшалась, а специфичность увеличивалась. N-концевой промозговой натрийуретический пептидМета-анализ показал, что чувствительность, специфичность, положительная предсказательная ценность и отрицательная предсказательная ценность при пороговом значении NTproBNP ≤300 нг/л составили: 0.99 (95% CI 0.97-1.00), 0.43 (0.26-0.62), 0.64 (0.57-0.73), и 0.98 (0.89-1.0), соответственно; при пороговом значении 300-1800 нг/л они были равны 0.90 (0.86-0.93), 0.76 (0.69-0.82), 0.80 (0.74-0.84) и 0.88 (0.82-0.92), соответственно. При порогов значении ≥1800 нг/л, диагностический анализ выполнены не был из-за небольшого количества исследований, чувствительность теста варьировалась от 0.67 до 0.95, специфичность от 0.72 до 0.95.
Таким образом, было выявлено снижение чувствительности теста и повышение специфичности при увеличении порогового значения. MRproANP Так как всего было найдено 4 исследования, в которых шла речь об определении MRproANP, диагностический мета-анализ выполнен не был.
При пороговом значении ≤120 пмоль/л чувствительность теста варьировалась от 0.95 до 0.97, специфичность - от 0.56 до 0.60. При уровне >120 пмоль/л чувствительность составила 0.84-0.98, специфичность 0.40-084.
Сравнительный анализ натрийуретических пептидов
После выполнения мета-анализа был явно обнаружен перекрест значений В типа натрийуретического пептида и NTproBNP по чувствительности и специфичности. Не было выявлено статистических различий между тестами при превышении пороговых значений в ≤100 нг/л и ≤300 нг/л, соответственно (P>0.05).
Заключение
Использование NTproBNP и В типа натрийуретического пептида в пороговых значениях, рекомендованных Европейским Кардиологическим Обществом, является превосходным методом, позволяющим исключить острую сердечную недостаточность и имеющим высокую специфичность. Специфичность вышеуказанных тестов является умеренной.
Источник: Emmert Roberts, Andrew J Ludman, Katharina Dworzynski, Abdallah Al-Mohammad, Martin R Cowie, John J V McMurray, Jonathan Mant, on behalf of the NICE Guideline Development Group for Acute Heart Failure. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ 2015; 350. Литература1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner M, et al. ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines Circulation2013;128:e240-327.2. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail2012;14:803-69. 3. Thygesen K1, Mair J, Mueller C, Huber K, Weber M, Plebani M, et al. Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute cardiac care: a position statement from the Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care Eur Heart J2012;33:2001-6.
Подготовила: Евсютина Ю.В.