Несмотря на относительные успехи в лечении сердечной недостаточности (преимущественно со сниженной фракцией выброса), прогноз таких пациентов по-прежнему остается очень неблагоприятным. В связи с чем продолжаются широкомасштабные рандомизированные исследования по изучению как медикаментозной терапии сердечной недостаточности (СН), так и использования механических устройств поддержки кровообращения у таких пациентов.
Известно, что определения СН, а также ее классификация, предложенные различными кардиологическими обществами (Европейским обществом кардиологов [1], Американской ассоциацией сердца [2], Канадским обществом кардиологов [3] и др.), несколько отличаются. Кроме этого, в большинстве исследований фармакотерапии СН, особенно в случае сохраненной фракции выброса, отличались и критерии отбора пациентов, включаемых в эти исследования. Все это затрудняет как интерпретацию, так и в целом использование сведений, полученных в этих исследованиях и содержащихся в рекомендациях, в реальной клинической практике.
В связи с чем ведущие кардиологические общества объединились и приняли решение о необходимости создания согласительного документа, в котором бы были обобщены данные по определению и классификации СН. Результаты этой работы были недавно опубликованы в журнале Journal of Cardiac Failure [4]. Далее будут кратко представлены основные позиции, обозначенные в этом документе.
Так, в начале авторы приводят различные определения СН, обсуждают их недостатки и преимущества. В итоге эта дискуссия заканчивается формулировкой нового определения СН, предложенного группой экспертов.
Итак, СН определяется как клинический синдром, при котором в настоящий момент или ранее выявляются симптомы и признаки, вызванные структурными и/или функциональными (снижение фракции выброса <50%, патологическое увеличение камер сердца, увеличение отношения E/E’>15, умеренная/тяжелая гипертрофия или умеренное/тяжелое обструктивное поражение клапанов или их недостаточность).
Вторым обязательным критерием СН является наличие хотя бы одной из следующих характеристик: 1. увеличение уровня натрийуретических пептидов и/или 2. наличие объективных признаков легочного или системного застоя, выявляемых, например, при рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, катетеризации правых отделов сердца, легочной артерии в покое или при нагрузке.
Далее эксперты подробно характеризуют различные классификации СН. Обсуждают преимущества американской классификации, обращающей внимание практикующих врачей на состояния, предрасполагающие и предшествующие СН. В связи с чем были выделены следующие этапы (стадии) течения СН:
1. Имеется риск сердечной недостаточности (стадия A) – в эту категорию авторы предлагают относить пациентов имеющих повышенный риск развития СН, однако не имеющих каких-либо симптомов, структурных изменений сердца и повышенных уровней кардиоспецифичных маркеров.
2. Пре-СН (стадия B) – это пациенты без текущих или ранее имевшихся симптомов и признаков СН, однако со структурными изменениями сердца (например, гипертрофия левого желудочка, увеличение камер сердца, аномалии движения стенок желудочков, изменения миокарда, выявленные при магнитно-резонансном исследовании, болезни клапанов сердца) или его функциональными нарушениями (например, нарушение систолической функции правого и/или левого желудочков, повышение давления наполнения желудочков, нарушение диастолической функции) или имеющие повышенные значения натрийуретических пептидов.
3. СН (стадия C) – к этой категории относятся пациенты с текущими или ранее имевшимися симптомами и/или признаками СН, вызванными структурными или функциональными изменениями миокарда.
4. Продвинутая СН (стадия D) – самая тяжелая категория, объединяющая пациентов с тяжелыми симптомами и/или признаками СН даже в покое, которые рефрактерны или не могут переносить оптимальную медикаментозную терапию СН и нуждаются в механической поддержке кровообращения, трансплантации сердца или паллиативной помощи.
Кроме этого, была несколько пересмотрена и классификация СН по фракции выброса. Так, эксперты выделили следующие категории:
– СН со сниженной фракцией выброса (значения фракции выброса ≤40%);
– СН со слегка сниженной фракцией выброса (значения фракции выброса 41-49%) – в европейских рекомендациях данная категория обозначена как «СН с промежуточной фракцией выброса);
– СН с сохраненной фракцией выброса (значения фракции выброса ≥50%)
– СН с восстановленной фракцией выброса – в эту категорию относятся пациенты, исходные значения фракции выброса которых были ≤40%, однако затем увеличились как минимум на 10% и стали более 40%.
Последняя категория впервые выделена в каком-либо рекомендательном документе. А основанием для этого стали опубликованные несколько лет назад результаты исследования TRED-HF [5], продемонстрировавшие, что отмена стандартной терапии СН у пациентов с восстановившейся фракцией выброса сопровождалась быстрым обратным ремоделированием левого желудочка и увеличением концентрации натрийуретических пептидов.
Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что в целом предложенный консенсусный документ не является принципиально новым, однако позволяет унифицировать представления о СН и ее классификации, что, вероятно, облегчит проведение последующих исследований и, возможно, более четко алгоритмизирует тактику ведения таких пациентов.
Источники:
1. Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
2. Yancy CW, et al. Circulation. 2017;136(6):e137-e161.
3. Ezekowitz JA, et al. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-1433.
4. Bozkurt B, et al. Eur J Heart Fail. 2021. doi: 10.1002/ejhf.2115.
5. Halliday BP, et al. Lancet. 2019;393(10166):61-73.