Семейная гиперхолестеринемия (ГХС)- самое распространенное наследственное заболевание в мире. По образному выражению ведущего липидолога Джона Кастелайна, без лечения у больных с семейной ГХС прогноз такой же плохой, как и у больных со СПИДом.
Распространённость данного заболевания в популяции достаточно высока - 1:50 – 1:300 случаев и в настоящий момент в лечение и диагностики наследственной ГХС остается еще много вопросов. 21 сентября 2015 года под эгидой Национального общества по изучению атеросклероза состоялась VII ежегодная научно-практическая конференция "Семейная гиперхолестеринемия в РФ. Нерешенные проблемы".
Конференцию открыл д.м.н., профессор Юрий Александрович Карпов. В его выступлении были освещены основные нюансы липид - модифицирующей терапии в 2015 году. На сегодняшний день для снижения уровня холестерина используется 9 основных классов препаратов: статины, фибраты, секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, эзетимиб, омега- 3 ПНЖК, мипомерсен, ломитапид. Недавно FDA одобрило новый класс препаратов, ингибирующих белок PSCK9. Этот белок играет важную регуляторную роль в гомеостазе холестерина. Высокоочищенные человеческие антитела (ингибиторы PCSK9 или кумабы) блокируют белок PCSK9, который участвует в деградации рецепторов ЛПНП и ограничивает число доступных рецепторов в печени. Кумабы позволяют ЛПНП рецептору рециркулировать и возвращаться на поверхность клетки, в результате чего уровень ХС ЛНПН снижается. Если в будущем будет доказана долгосрочная эффективность и безопасность моноклональных антител к PSCK9, а также их экономическая эффективность, в перспективе этот класс препаратов может стать новым стандартом лечения пациентов с наследственной ГХС.
д.м.н., профессор Юрий Александрович Карпов
На конференции эксперты сошлись во мнение, что кумабы могут войти в российскую клиническую практику, когда будут получены результаты исследований, показывающих целесообразность назначения комбинированной терапии высоких доз статинов и ингибиторов PSCK9 для снижения рисков сердечно-сосудистых осложнений. Пока к недостаткам ингибиторов PSCK9 можно отнести высокую стоимость и необходимость внутривенного введения.
Ответ на вопрос «до какого же уровня следует снижать ХС ЛПНП?», волнующий многих липидологов, кардиологов, терапевтов был озвучен в исследование IMPROVE-IT. Это исследование стало долгожданной премьерой на American Heart в прошлом году. Результаты IMPROVE-IT показали, что чем ниже холестерин, тем лучше прогноз. У 1000 пациентов с уровнем ХС ЛПНП ниже 30 мг/дл не отмечалось увеличения риска нежелательных явлений. Кроме этого прогноз был лучше у пациентов с одновременным значительным снижением ХС ЛПНП и СРБ по сравнению с больными, у которых снижался только ХС ЛПНП или СРБ.
Невозможно разработать наиболее оптимальные подходы к лечению наследственной ГХС без воздействия на процессы, происходящих на генетическом уровне. Приглашенный эксперт из Великобритании, доктор Swerdlow D, обсудил с российскими коллегами развитие наследственной ГХС и сердечно-сосудистых заболеваний с точки зрения молекулярной генетики. Наследственная гиперхолестеринемия – аутосомно-доминантное заболевание, причиной развития которого является нарушение структуры/количества или функции рецепторов к ЛПНП на соматических клетках (классическая форма НГХС), или нарушения в структуре молекулы аполипопротеинов В-100 и С. Безусловно, исходя из патогенеза наследственной ГХС наиболее эффективным направлением в лечении этого заболевания может стать генная инженерия. К сожалению, из - за технических сложностей эти методы пока еще не получили широкого применения.
С каждым годом появляется все больше рекомендаций по лечению наследственной ГХС и атеросклероза. Д.м.н. Сусеков А.В. прокомментировал некоторые из них, подробно останавливаясь и на новых подходах к липидснижающей терапии. Андрей Владимирович отметил, что все имеющиеся средства, например статины, эзетимиб или смолы, направлены главным образом на стимулирование ЛПНП рецепторов. Но зачастую холестеринемия развивается вследствие избыточной продукции ЛПОНП. Более того, многие пациенты не всегда хорошо переносят статины - наиболее распространенный и применяемый класс препаратов. В связи с этим, особенно у лиц с гомозиготной формой семейной ГХС и непереносимостью статинов, необходимо применение новых терапевтических подходов или эфферентной терапии. К наиболее перспективным направлениям в лечении таких форм наследственной ГХС относят применение ломитапида (ингибирует синтез ЛПОНП ) и мипомерсена ( прекращает трансляцию мРНК в АпоВ). Оба препарата уже были одобрены FDA в 2013 году. Однако следует помнить, что у пациентов с наследственной ГХС в отличие от других пациентов с высоким уровнем холестерина в результате других причин, необходимо проводить генотипирование, и если в ходе исследования будет обнаружен аллель гена, в котором полностью отсутствует рецепторы к ЛНП, некоторые новые классы препаратов, будут абсолютно не эффективны.
д.м.н. Андрей Владимирович Сусеков
В контексте наследственной ГХС одна из основных проблем заключается в необходимости создания каскадного скрининга на территории России. Данный метод заключается в дополнительном генетическом обследование всех ближайших родственников пациента при выявлении у него мутации. Все пациенты с наследственной ГХС требуют максимально раннего и эффективного снижения ХС ЛПНП. Например, частота встречаемости наследственной ГХС у пациентов с ишемической болезнью сердца – 15-30 % и назначение оптимальной терапии у таких больных возможно только с помощью скрининга.
В завершении насыщенной программы конференции был выбран новый президент Национального общества по изучению атеросклероза на 2015 год - с.н.с. отдела атеросклероза, д.м.н. Ежов Марат Владиславович. Марату Владиславовичу и его коллегами предстоит решить важные вопросы, связанные с профилактикой, диагностикой, терапией атеросклероза и его осложнений. Атеросклероз и болезни с ним связанные являются самой актуальной национальной проблемой. К счастью, это заболевание можно эффективно предупреждать. Именно благодаря обдуманной, тщательно подготовленной и хорошо осуществленной программе профилактики смертность от ишемической болезнь сердца и других сердечно- сосудистых причин в России существенно снизится.
Подготовила: Драпкина Ю.С.
Интервью участников конгресса:
1. Сусеков Андрей Владимирович (доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической липидологии отдела проблем атеросклероза ФГБУ РКНПК Минздрава России) о новом классе препаратов, ингибирующих белок PSCK9:
https://yadi.sk/i/u8PTEMmbjF2DA
2. Ежов Марат Владиславович (доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минзрава России. Вице-президент НОА) об особенностях терапии больных с семейной гиперхолестеринемией:
https://yadi.sk/i/srG18iH5jF2DJ
3. Сергиенко Игорь Владимирович (доктор медицинских наук, профессор) о критериях, которые нужно использовать для установки фенотипического диагноза “семейная гиперхолестеринемия”:
https://yadi.sk/i/YzKnIgusjF2DW
4. Шапошник Игорь Иосифович (доктор медицинских наук, профессор) о месте ультрозвуковых методов исследования в диагностике семейной гиперхолестеринемии:
https://yadi.sk/i/9f1z1WDujF2D8