ИНТЕРНИСТ

Всероссийская образовательная
интернет-программа для врачей

Выбирая дабигатран, обратите внимание на риск инфаркта миокарда
ПУБЛИКАЦИИ

Выбирая дабигатран, обратите внимание на риск инфаркта миокарда

Посмотреть видео

Отдавая предпочтение тому или иному антикоагулянту, мы задаемся вопросом не только об его эффективности, но и безопасности. Возьмем к примеру дабигатран. Препарат достоверно снижает частоту инсульта у больных фибрилляцией предсердий. Но соблюдается ли баланс эффективность-безопасность, вот в чем вопрос. 

  • К примеру, результаты ретроспективного анализа 2017 года, выполненного в США с включением более 25 тысяч пациентов, получающих дабигатран, показали, что частота инфаркта миокарда у них выше, чем у больных, принимающих варфарин (частота 0,77 vs. 0,43 события на 100 пациент/лет, коэффициент рисков, 1,88 [95%CI, 1,22-2.90]). 

Надо отметить, что и в других исследованиях продемонстрирована более высокая частота инфаркта миокарда. 

  • В частности, в 2012 году исследователи из Национального Института здоровья США проанализировали результаты 5 работ, включающих более 30 тысяч пациентов. Их результаты свидетельствуют о повышении частоты сердечных приступов на фоне дабигатрана в сравнении с варфарином. 
  • В том же году коллеги из престижной Кливлендской клиники наглядно показали, что дабигатран, в сравнении с варфарином, ассоциирован с 33% повышением риска сердечных приступов и симптомов (боли в груди, одышки, потери сознания). 

Коллеги, оцените все риски и пользу перед назначением препаратов, тем более на длительный срок. 

Источники: 

Alan S. Go, Daniel E. Singer, Sengwee Toh, et al. Outcomes of Dabigatran and Warfarin for Atrial Fibrillation in Contemporary Practice: A Retrospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2017;167(12):845-854.

https://www.drugwatch.com/pradaxa/side-effects/

Комментарий компании-производителя

Комментарий «Берингер Ингельхайм» в отношении материала, размещенного на сайте Интернист, касающемуся аспектов безопасности дабигатрана, в частности, его влияния на увеличение частоты инфарктов миокарда:

В основе этого материала лежат данные ретроспективного анализа 2017 года, выполненного в США с включением более 25 тысяч пациентов, получающих дабигатран, которые продемонстрировали повышение частоты инфаркта миокарда выше, чем у больных, принимающих варфарин [1]. Однако, представлены не все данные данного анализа. В частности, интерес представляет анализ чувствительности с использованием условно-аналитического подхода (HR, 1.41 [CI, 0.82-2.43]) или метода сопоставления с переменным соотношением, который выявил отсутствие связи между развитием инфаркта миокарда и приемом дабигатрана. Вместе с тем, данный результат свидетельствует о том, что выявленный в исходном анализе феномен отличия групп дабигатрана и варфарина в отношении частоты инфаркта миокарда не подлежит однозначной интерпретации, о чем пишут авторы статьи Go A et al в своей работе.   


Следует заметить, что в ключевом исследовании RE-LY по применению дабигатрана у пациентов с фибрилляцией (ФП) не было отмечено статистически значимой разницы в частоте инфаркта миокарда (ИМ) между какой-либо из доз дабигатрана в сравнении с варфарином.  


Кроме того, риск коронарных событий, а также суммарный клинический результат от терапии дабигатраном в сравнении с варфарином не зависели от наличия у пациента ИБС/инфаркта миокарда в анамнезе [4]. 


Вместе с этим исследование показало снижение относительного риска сердечно-сосудистой смертности на 15% (RR 0,85 [CI,0.72–0.99], p=0,004) [2,3]. Также неоднократно было показано, что в реальной клинической практике частота инфаркта миокарда на дабигатране ниже, чем на варфарине [5,6]. 

В контексте оценки результатов исследования Go A, крайне важно учитывать и результаты недавно опубликованных исследований дабигатрана. В частности, в исследовании RE-DUAL PCI изучалась безопасность и эффективность двух режимов двойной терапии с дабигатраном в сравнении с комбинированной терапией с варфарином у пациентов с ФП, перенесших стентирование коронарных артерий. 


В исследовании было продемонстрировано, что двойная терапия дабигатраном в сочетании с одним ингибитором P2Y12 рецепторов не уступает комбинированной терапии варфарином в отношении влияния на конечную точку «тромбоэмболические события, смерть или незапланированная реваскуляризация» [7]. 


Кроме того, для понимания влияния дабигатрана на частоту коронарных событий важно принимать во внимание результаты исследования MANAGE, в котором было показано, что применение дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза в сутки у пациентов с повреждением миокарда после некардиохирургических операций, сопровождалось снижением риска больших сердечно-сосудистых событий в сравнении с плацебо [8].  


Также крайне важно отметить, что согласно позиции клинических рекомендаций, дабигатран рекомендован для использования в составе комбинированной антитромботической терапии у пациентов с ФП, перенесших стентирование коронарных артерий [9,10,11]. Более того, практическое руководство EHRA по НОАК 2018 года рекомендует отдавать предпочтение двойной терапии дабигатраном в дозе 150 мг по сравнению с тройной терапией для большинства пациентов на основании результатов исследований RE-LY и RE-DUAL PCI [9].  


Таким образом, согласно данным рандомизированных клинических исследований, а также данных реальной клинической практики, какие-либо основания полагать, что прием дабигатрана может быть ассоциирован с повышенным риском инфаркта миокарда отсутствуют. Более того, согласно позиции клинических рекомендаций, препарат должен применяться в составе комбинированной антитромботической терапии у пациентов с ФП, перенесших стентирование коронарных артерий, то есть в группе пациентов, имеющих очевидный риск возникновения повторных коронарных событий. Все это свидетельствует об отсутствии каких-либо оснований для формулировки подозрения о том, что прием дабигатрана может быть ассоциирован с повышенным риском коронарных событий.  

Следовательно, в упомянутых выше материалах, опубликованных на сайте, содержится неполная информация о результатах исследований, демонстрирующих повышение риска инфаркта миокарда/ОКС на дабигатране. Данная информация приводится без предоставления информации о методологических особенностях и ограничениях ретроспективного когортного исследования, а также без учета результатов РКИ, других исследований реальной клинической практики, а также позиции клинических рекомендаций. Это, очевидно, может приводить к формированию у специалиста здравоохранения представлений о том, что назначение пациенту дабигатрана может приводить к повышению риска возникновения инфаркта миокарда, что не соответствует действительности. 

Отдельно стоит отметить источник информации, использованный для данной статьи. А именно сайт https://www.drugwatch.com, который по своей сути является организацией по защите прав потребителей, объединяющий в первую очередь специалистов области юриспруденции и медицины. Т.е. он не является научным ресурсом, не проходит научное рецензирование и потому не может рассматриваться в качестве научного источника информации.

Валерий Резников, медицинский советник «Берингер Ингельхайм»

Литература:

  1. Alan S. Go, Daniel E. Singer, Sengwee Toh, et al. Ann Intern Med. 2017;167(12):845-854
  2. Connolly SJ et al.  N Engl J Med 2014;371:1464–5
  3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
  4. Hohnloser SH et al. Circulation, 2012. 125(5):669-76
  5. Graham DJ et al. Circulation 2015;131(2):157-64
  6. Larsen TB et al. J Am Coll Cardiol, 2013;61(22):2264-73
  7. Cannon CP et al. N Engl J Med 2017;377:1513–24
  8. Devereaux PJ et al. Lancet 2018; 391(10137): 2325-2334
  9. Steffel J et al. European Heart Journal 2018;00:1–64
  10. Neumann F-J et al. European Heart Journal 2018;00:1–96
  11. Lip G et al. Europace. 2018 Jul 21. doi: 10.1093/europace/euy174. [Epub ahead of print]

(0)