Посмотреть видео
Отдавая предпочтение тому или иному антикоагулянту, мы задаемся вопросом не только об его эффективности, но и безопасности. Возьмем к примеру дабигатран. Препарат достоверно снижает частоту инсульта у больных фибрилляцией предсердий. Но соблюдается ли баланс эффективность-безопасность, вот в чем вопрос.
- К примеру, результаты ретроспективного анализа 2017 года, выполненного в США с включением более 25 тысяч пациентов, получающих дабигатран, показали, что частота инфаркта миокарда у них выше, чем у больных, принимающих варфарин (частота 0,77 vs. 0,43 события на 100 пациент/лет, коэффициент рисков, 1,88 [95%CI, 1,22-2.90]).
Надо отметить, что и в других исследованиях продемонстрирована более высокая частота инфаркта миокарда.
- В частности, в 2012 году исследователи из Национального Института здоровья США проанализировали результаты 5 работ, включающих более 30 тысяч пациентов. Их результаты свидетельствуют о повышении частоты сердечных приступов на фоне дабигатрана в сравнении с варфарином.
- В том же году коллеги из престижной Кливлендской клиники наглядно показали, что дабигатран, в сравнении с варфарином, ассоциирован с 33% повышением риска сердечных приступов и симптомов (боли в груди, одышки, потери сознания).
Коллеги, оцените все риски и пользу перед назначением препаратов, тем более на длительный срок.
Источники:
Alan S. Go, Daniel E. Singer, Sengwee Toh, et al. Outcomes of Dabigatran and Warfarin for Atrial Fibrillation in Contemporary Practice: A Retrospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2017;167(12):845-854.
https://www.drugwatch.com/pradaxa/side-effects/
Комментарий компании-производителя
Комментарий «Берингер Ингельхайм» в отношении материала, размещенного на сайте Интернист, касающемуся аспектов безопасности дабигатрана, в частности, его влияния на увеличение частоты инфарктов миокарда:
В основе этого материала лежат данные ретроспективного анализа 2017 года, выполненного в США с включением более 25 тысяч пациентов, получающих дабигатран, которые продемонстрировали повышение частоты инфаркта миокарда выше, чем у больных, принимающих варфарин [1]. Однако, представлены не все данные данного анализа. В частности, интерес представляет анализ чувствительности с использованием условно-аналитического подхода (HR, 1.41 [CI, 0.82-2.43]) или метода сопоставления с переменным соотношением, который выявил отсутствие связи между развитием инфаркта миокарда и приемом дабигатрана. Вместе с тем, данный результат свидетельствует о том, что выявленный в исходном анализе феномен отличия групп дабигатрана и варфарина в отношении частоты инфаркта миокарда не подлежит однозначной интерпретации, о чем пишут авторы статьи Go A et al в своей работе.
Следует заметить, что в ключевом исследовании RE-LY по применению дабигатрана у пациентов с фибрилляцией (ФП) не было отмечено статистически значимой разницы в частоте инфаркта миокарда (ИМ) между какой-либо из доз дабигатрана в сравнении с варфарином.
Кроме того, риск коронарных событий, а также суммарный клинический результат от терапии дабигатраном в сравнении с варфарином не зависели от наличия у пациента ИБС/инфаркта миокарда в анамнезе [4].
Вместе с этим исследование показало снижение относительного риска сердечно-сосудистой смертности на 15% (RR 0,85 [CI,0.72–0.99], p=0,004) [2,3].
Также неоднократно было показано, что в реальной клинической практике частота инфаркта миокарда на дабигатране ниже, чем на варфарине [5,6].
В контексте оценки результатов исследования Go A, крайне важно учитывать и результаты недавно опубликованных исследований дабигатрана. В частности, в исследовании RE-DUAL PCI изучалась безопасность и эффективность двух режимов двойной терапии с дабигатраном в сравнении с комбинированной терапией с варфарином у пациентов с ФП, перенесших стентирование коронарных артерий.
В исследовании было продемонстрировано, что двойная терапия дабигатраном в сочетании с одним ингибитором P2Y12 рецепторов не уступает комбинированной терапии варфарином в отношении влияния на конечную точку «тромбоэмболические события, смерть или незапланированная реваскуляризация» [7].
Кроме того, для понимания влияния дабигатрана на частоту коронарных событий важно принимать во внимание результаты исследования MANAGE, в котором было показано, что применение дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза в сутки у пациентов с повреждением миокарда после некардиохирургических операций, сопровождалось снижением риска больших сердечно-сосудистых событий в сравнении с плацебо [8].
Также крайне важно отметить, что согласно позиции клинических рекомендаций, дабигатран рекомендован для использования в составе комбинированной антитромботической терапии у пациентов с ФП, перенесших стентирование коронарных артерий [9,10,11]. Более того, практическое руководство EHRA по НОАК 2018 года рекомендует отдавать предпочтение двойной терапии дабигатраном в дозе 150 мг по сравнению с тройной терапией для большинства пациентов на основании результатов исследований RE-LY и RE-DUAL PCI [9].
Таким образом, согласно данным рандомизированных клинических исследований, а также данных реальной клинической практики, какие-либо основания полагать, что прием дабигатрана может быть ассоциирован с повышенным риском инфаркта миокарда отсутствуют. Более того, согласно позиции клинических рекомендаций, препарат должен применяться в составе комбинированной антитромботической терапии у пациентов с ФП, перенесших стентирование коронарных артерий, то есть в группе пациентов, имеющих очевидный риск возникновения повторных коронарных событий. Все это свидетельствует об отсутствии каких-либо оснований для формулировки подозрения о том, что прием дабигатрана может быть ассоциирован с повышенным риском коронарных событий.
Следовательно, в упомянутых выше материалах, опубликованных на сайте, содержится неполная информация о результатах исследований, демонстрирующих повышение риска инфаркта миокарда/ОКС на дабигатране. Данная информация приводится без предоставления информации о методологических особенностях и ограничениях ретроспективного когортного исследования, а также без учета результатов РКИ, других исследований реальной клинической практики, а также позиции клинических рекомендаций. Это, очевидно, может приводить к формированию у специалиста здравоохранения представлений о том, что назначение пациенту дабигатрана может приводить к повышению риска возникновения инфаркта миокарда, что не соответствует действительности.
Отдельно стоит отметить источник информации, использованный для данной статьи. А именно сайт https://www.drugwatch.com, который по своей сути является организацией по защите прав потребителей, объединяющий в первую очередь специалистов области юриспруденции и медицины. Т.е. он не является научным ресурсом, не проходит научное рецензирование и потому не может рассматриваться в качестве научного источника информации.
Валерий Резников, медицинский советник «Берингер Ингельхайм»
Литература:
- Alan S. Go, Daniel E. Singer, Sengwee Toh, et al. Ann Intern Med. 2017;167(12):845-854
- Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014;371:1464–5
- Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
- Hohnloser SH et al. Circulation, 2012. 125(5):669-76
- Graham DJ et al. Circulation 2015;131(2):157-64
- Larsen TB et al. J Am Coll Cardiol, 2013;61(22):2264-73
- Cannon CP et al. N Engl J Med 2017;377:1513–24
- Devereaux PJ et al. Lancet 2018; 391(10137): 2325-2334
- Steffel J et al. European Heart Journal 2018;00:1–64
- Neumann F-J et al. European Heart Journal 2018;00:1–96
- Lip G et al. Europace. 2018 Jul 21. doi: 10.1093/europace/euy174. [Epub ahead of print]