Интервью с заведующим кафедрой терапии Московского факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития, доктором медицинских наук, профессором Григорием Павловичем Арутюновым.
Григорий Павлович, расскажите, пожалуйста, о научной работе Вашей кафедры.
Кафедра многоплановая, мы преподаём студентам пропедевтику внутренних болезней, факультетскую и госпитальную терапию. Поэтому научные интересы у нас разноплановые, работа ведётся по нескольким направлениям. Прежде всего, всесторонне изучаются проблемы диагностики, клиники и лечения сердечной недостаточности. Одно из ключевых направлений работы кафедры в этой области связано с изучением аспектов недостаточности кровообращения – от реабилитации при тяжёлой недостаточности кровообращения до коррекции тощей массы тела, бактериального контроля и попыток коррекции нарушений микробного пейзажа тонкого и толстого кишечника. Ведутся исследования по изучению декомпенсации кровообращения с применением инвазивного контроля гемодинамики, интенсивной терапии, их коррекции, в особенности - у больных с пневмонией при декомпенсации. Это тяжёлая проблема, потому что смертность в таких случаях очень высока. Ещё одно направление исследований – состояние почек на разных этапах континуума, от факторов риска до тяжёлой недостаточности кровообращения.
Кроме того, ведутся работы, связанные с изучением проблем лёгочной гипертензии, а также с вопросами клиники и лечения хронической обструктивной болезни при недостаточности кровообращения.
В основу всех работ кафедры заложен принцип коморбидности. Потому что, как говорил когда-то мой учитель, профессор Алексей Викторович Виноградов, в постели лежит не болезнь из учебника, а больной, сочетающий в себе огромное количество заболеваний. И их взаимовлияние – как правило, негативное – всякий раз требует особого изучения.
Перу профессора Арутюнова принадлежит более 270 научных работ. Какие из них наиболее значимы, с точки зрения автора?
Наверное, любой автор выделяет такие работы, в которых, по его мнению, было достаточно нового, чтобы изменить или скорректировать существующие взгляды на какую-то проблему. Если оценивать с таких позиций, то для меня наиболее значимыми из всего научного спектра являются работы, связанные с кахексией, с изменением микробного пейзажа кишечника, тощей массы тела, с пневмонией у больных с недостаточностью кровообращения, потому что это одна из самых тяжёлых проблем. Надеюсь, они оставят след.
Также я бы отметил клинические работы по нейрогормональной коррекции у больных в период декомпенсации. Они пока носят экспериментальный характер. Но результаты, которые уже удалось получить, на мой взгляд, заслуживают внимания. А уж как будет на самом деле – останутся ли эти труды в памяти или рассеются, как пыль веков - станет ясно лет через 20.
В чём суть этих работ?
На сегодняшний день при лечении декомпенсации кровообращения применяются прессорные амины - препараты с положительным инотропным действием, заставляющие сердце сокращаться. Ничуть не умаляя значения этой методики, мы обратили внимание, что при декомпенсации происходит критическое на коротком промежутке времени изменение активности целого ряда нейрогормонов. И если пробовать повлиять на них определёнными методами, то создаются предпосылки для лучшего выживания, для лучшего выхода из этого состояния. В частности, такие работы были выполнены с инвазивным мониторингом гемодинамики. Работы очень тяжёлые, потому что требуется многодневное непрерывное стояние у постели больного - в прямом смысле слова.
Нам удалось получить результаты. На данный момент мы точно знаем, что применение корректоров нейрогормонов — ингибиторов, блокаторов, прямых ингибиторов — оказывает существенное влияние на состояние больного. Жёсткой точки пока нет – чтобы её получить, нужно в исследования набирать тысячи пациентов, а это связано с большими сложностями. Но суррогатные точки, комбинированные точки однозначно изменились. Мы доказали, что при новой форме лечения риск повторного обострения у больных и смерти снижается. Предварительные результаты мы представили на съезде Общества специалистов по сердечной недостаточности, и доклад вызвал оживлённую дискуссию в зале. Сейчас на эту тему готовим научный симпозиум в рамках Национального конгресса терапевтов и Национального конгресса кардиологов. Думаю, наш метод привлечёт внимание, потому что это, действительно, новый подход.
В энциклопедии «Учёные России» говорится, что «под руководством профессора Арутюнова разработаны и внедрены новые методы диагностики и коррекции лёгочной гипертензии, сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда». В чём заключаются эти методы?
Разработаны и внедрены - это крепко преувеличено. Если бы такие методы были разработаны, то наши больницы, наверное, были пусты. Однако же, это не так. Скорее, можно говорить о попытках повлиять на течение болезни, затормозить её развитие. Если говорить о лёгочной гипертензии, то удалось проследить взаимосвязь заболевания с изменениями нейрогормонов, в частности, повышением активности эндостерона, депозицией коллагена, и мы пытаемся воспрепятствовать этому процессу.
Что касается инфаркта миокарда, то для наиболее тяжёлых больных, которых никто не берёт в программу реабилитации, мы смогли разработать дыхательные упражнения, позволяющие понизить степень тяжести заболевания и улучшить качество жизни. Доклад на эту тему недавно был представлен на конгрессе Американской ассоциации кардиологов.
Недостаточность кровообращения – это ключевое направление в нашей клинике. Работы в этой области, связаны, в основном, с вопросами реабилитации, с выявлением новых органов-мишеней и воздействием на них.
Вы возглавляете консилиумы своей больницы, участвуете в консилиумах других клиник. Наверное, приходится сталкиваться с какими-то неординарными клиническими случаями. Это потом отражается в работах – Ваших собственных и Ваших учеников, молодых учёных?
Как правило, когда говорят «молодой учёный», предполагается, что молодой человек сидит в лаборатории, помогает кому-то делать научную работу, выполняет какой-то её фрагмент, потом делает доклад, повышая таким образом свой уровень. Всё это очень похвально. Но мы решили пойти другим путём, посчитав, что, в первую очередь, нужна профессиональная подготовка.
Мы стали проводить в клинике ежегодную Всероссийскую конференцию – в память о докторе Гаазе, который когда-то был главным врачом этой больницы. Участвовать в ней могут студенты старших курсов, интерны, ординаторы, аспиранты, практикующие специалисты – словом, все молодые люди, имеющие отношение к медицине. Работы, которые представляются на конференции, - это описания клинических случаев. Здесь важно рассказать о проведении дифференциального диагноза, логическом построении модели, на чём основывалось рабочее предположение, чем подтверждалось. Мы просим ни в коем случае не замалчивать и врачебные ошибки, указывать их причины. Сложных случаев много, а врачи – не волшебники, мы ошибаемся. Очень важно научить и анализировать, почему произошла ошибка, что повлияло на наше решение врача.
Ежегодно конференция собирает огромное количество работ. Многие из них поступают из нашей клиники. Все эти данные мы публикуем, они доступны в интернете и в печатном варианте.
Вы стажировались в клиниках Европы и США. На Ваш взгляд, отличаются подходы к лечению пациентов за рубежом и в России?
Меня, наверное, назовут ретроградом и квасным патриотом, но я честно скажу, что наша медицина стратегически отличается в лучшую сторону. Русская клиническая мысль – это выдающееся наследие. Я бы сказал, что в ней сочетаются философия и высочайшее искусство. Она всегда формировалась в поле неформальной логики, коморбидности, хотя наши учителя и не употребляли такого термина. К счастью, нам удалось сохранить эти традиции. В российской медицине и сейчас больше клиничности, рассуждений. Может, из-за недостаточной оснащённости наших больниц. Трудно представить, чтобы у нас больной в течение 180 минут прошёл компьютерную томографию, ультразвуковое исследование и тому подобное. Возможно, это происходит в крупных центрах, но в обычных больницах такого нет. Поэтому доктор очень многое домысливает, аппроксимирует какие-то данные, логически выстраивает теорию. Если, конечно, это умный, думающий врач. А если нет – тут никакая томография не поможет.
В западной медицине преобладает формальная логика, и в этом – надо отдать должное - они достигли значительных высот. Время, которое тратят на создание теории, рабочего диагноза американский и наш врач, отличается радикально, на порядки. Там это делается, всё-таки, более механистично, формализовано.
Поэтому скажу, что у нас очень хорошие врачи и отличная система преподавания, которая позволяет развивать неформальную логику. И труды российских, советских докторов, перешедшие к нам из 20 века – это огромное наследие. Сейчас модно говорить, что у нас в медицине всё плохо. Тем не менее, процент смертности в России и западных странах сопоставим, хотя наши клиники намного беднее. Выходит, у нас врачи качественнее.
Кому как не профессору Арутюнову, подготовившему, наверное, не одну сотню врачей, судить о качестве нашей медицины. Так в чём же заключается отличие нашей системы преподавания в медицинских вузах?
В преподавании медицины существует целый ряд обязательных принципов. И основной из них, особенно, на младших курсах - «делай, как я». То есть, педагог берёт руку студента и учит пальпировать. И здесь очень важно, чтобы преподаватель осознавал свою ответственность. Потому что, если он схалтурит, то время будет упущено. У студента четвёртого курса уже не будет времени, чтобы научить свои пальцы чувствовать внутренние органы, а ухо – слышать диастолический шум. Но, если исходить из того, что у нас все педагоги честно и ответственно относятся к своему делу, то могу сказать, что традиционное медицинское образование у нас блестящее, потому что практически всё преподаётся у постели больного через анализ случая, а затем закрепляется на лекциях. Принципы преподавания пропедевтики, факультетской и госпитальной терапии – выяви синдром, узнай, как называется болезнь, как она описывается, проведи дифференциальный диагноз. Это блестящая система, и со времён Пирогова лучше ничего не придумано. Можно привносить сюда элементы западного образования. Например, коллоквиумы и беседы, характерные для французской школы, американский case-teaching. Но базовое фундаментальное российское медицинское образование было и остаётся лучшей формой обучения врачей.
Сейчас вся российская система высшего образования переживает довольно сложные времена. С какими проблемами сталкивается высшая медицинская школа?
Разные проблемы существуют. Одна из них, например, заключается в том, что студенты должны отрабатывать автоматизм действий, тренировать руки. Обычно это делается на больных, что не всегда удобно. Но то же самое можно делать на манекенах. Поэтому нужны симуляционные центры. И современная медицина такие центры создаёт. Например, в РГМУ работает симуляционный центр, куда студенты могут приходить в удобное время и спокойно заниматься.
Другая серьёзная проблема связана с изменением вектора высшей медицинской школы, с её приближением к повседневным реалиям. Сегодня перестраивается вся система высшего медицинского образования. Студентов готовят на выход сразу «к станку». У них впереди нет интернатуры, они оканчивают медицинский институт, и идут работать в поликлинику. Но представляете, какая при этом ответственность на них ложится! Ведь человек, заканчивающий медицинский институт, в силу молодости свято верит, что если он знает по именам десяток редких болезней или синдромов, то он - специалист. Это глубочайшее заблуждение. Врач должен знать простые, очевидные симптомы, уметь их увидеть, выявить, не пропустить. Поэтому за время учёбы студенту нужно приобрести огромное количество практических навыков. То есть, сокращаются лекционные часы. И нам остаётся уповать на сознательность учащихся, на то, что они сами станут читать учебники и специальную литературу. Может ли такой подход успешно воплотиться на практике – это большой вопрос. Студенты разные – есть старательные, а есть и не очень. Поэтому преподаватель должен понимать всю меру ответственности, которую он несёт за своих учеников. Да, мы не можем переложить знания в голову каждого студента. Но объяснять, повторять – это мы можем и должны делать.
Реформация, которую сейчас переживает система высшего образования, наверное, нужна. Но важно, чтобы при этом преподавание не упростилось до уровня фельдшера, а сохранилась высокая русская медицинская школа, свойственная ей клиничность мышления. Не нужно забывать о традициях, заложенных нашими предшественниками. О том, что в русской, советской медицине была плеяда выдающихся врачей, оставивших фантастический след в истории – Боткин, Захарьин, Марциновский, Дамир, Этингер, Виноградов и многие другие. Они заложили многое из того, что мы сейчас, по мере сил своих, продолжаем развивать.
При подготовке специалистов базовое образование, безусловно, играет ключевую роль. Но последующее повышение квалификации тоже очень важно. Что можно сказать о нашей системе последипломного образования?
Факультеты последипломного образования очень часто применяют те же принципы, что и в преподавании студентам. Но это совершенно разные аудитории, и подход к обучению должен быть иной. Основа последипломного образования – это классический дифференциальный диагноз. Врачу не нужно объяснять, как протекает пневмония. Ему надо говорить о диагностике и о современных тенденциях лечения. Вот здесь и возникает ключевой вопрос: а всегда ли те, кто преподаёт, находятся на острие атаки? И, опять же, очень многое зависит от того, насколько ответственно, неформально относятся к делу заведующие кафедрами факультетов последипломного образования.
На Ваш взгляд, можно ли решить проблемы последипломного обучения с помощью образовательных интернет-проектов? И как бы Вы оценили вклад в повышение профессионального уровня врачей такого проекта, как Всероссийская образовательная Интернет-сессия «Проблемы интерниста»?
Интернет-образование – безусловно, очень яркая, современная, перспективная форма обучения, и за ней - будущее. Что касается Интернет-сессии, это очень важный проект. Для начала, давайте попробуем представить портрет её аудитории. Скорее всего, это молодые люди до 35 лет. Через 10 лет многие из них придут на командные посты в медицине, станут заведующими отделениями и т.д. И если они сейчас активно слушают наши лекции – а они слушают их все, до конца, судя по поступающим вопросам– то это очень важно. Потому что Интернет-сессия даёт классическое последипломное образование.
Посмотрите, как строятся лекции. Людям не рассказывают о применении такого-то препарата при такой-то болезни. Всегда говорится о проблеме. За 45 минут слушатель получает квинтэссенцию определённой проблемы. Вообще, я считаю, лекции Интернет-сессии следовало бы издавать, потому что это классический учебник по дифференциальному анализу - с учётом изменения болезни, коморбидности, новых препаратов.
Люди, которых приглашают читать лекции, не скажут чушь. Иначе аудитория не станет слушать, проголосует тем, что отключится, и второй раз этого человека не позовут. Значит, если тебя приглашают выступить, это большая честь, и ты должен соответствовать уровню.
Но, если говорить о будущем этого проекта, встаёт вопрос: кто должен его возглавить – государство или профессиональные сообщества? По моему мнению, будет правильнее, если во главе встанет государство в лице Минздрава. Очень хотелось бы, чтобы профильное министерство осознало всю важность и перспективность этого проекта. Это был бы реальный вклад в последипломное образование. Представляете, какие аудитории можно охватывать?
Кстати, есть такой интересный момент. Некоторые медицинские интернет-ресурсы транслируют профессиональные конгрессы - терапевтов, кардиологов, других специалистов. Конечно, на них проводятся фирменные симпозиумы. Так посмотрите на рейтинги подключения. Наиболее высокие – у трансляций независимых симпозиумов. Потому что люди понимают: там говорят не то, что хочет услышать маркетинговый отдел фармкомпании, а то, что есть на самом деле. Причём говорят врачи, которые знают о болезнях не по учебникам, а реально, каждый день подходят к больным. Думаю, подобные факты заслуживают внимания, и их стоит учитывать, когда идёт речь о том, кто должен в дальнейшем вести интернет-образование.
Хотелось бы услышать ещё об одном аспекте научной деятельности профессора Арутюнова. Вы были одним из основателей Всероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности. С какой целью оно создавалось, какие задачи решает?
Дело в том, что самый большой процент пациентов терапевтических стационаров составляют больные с недостаточностью кровообращения. Фактически, это исход любой жизни, так или иначе – гипертония или инфаркт миокарда приводят в итоге к недостаточности кровообращения. Смертность у таких больных очень высокая. Как лечить – большой вопрос, и в России не было единого подхода. Существовали разнонаправленные суждения, применялись препараты, подчас доказавшие не просто свою неэффективность, но даже и опасность.
Чтобы заниматься изучением этой проблемы, в 1998 году было создано Общество специалистов по сердечной недостаточности. С того же года мы стали издавать журналы «Сердце» и «Сердечная недостаточность», и через них смогли объединить всех специалистов, кому небезразлична проблема сердечной недостаточности, заинтересованных в её решении. Сейчас у нас во всех регионах созданы филиалы. Ежегодно проводятся Всероссийские конференции по сердечной недостаточности. Мы провели эпидемиологические исследования, и их результаты, наряду с результатами мировых исследований, легли в основу Национальных рекомендаций по лечению больных с сердечной недостаточностью. Сейчас занимаемся подготовкой руководства по недостаточности кровообращения.
За время работы Общества, нам удалось внести серьёзные изменения в методики лечения больных с сердечной недостаточностью. Приведу простой пример. Основной препарат для лечения таких пациентов - ингибитор АПФ. В 1998 году частота его назначения составляла 31% в передовых клиниках и 13% - в остальных. Лечили, в основном, строфантином и нитратами - препаратами, увеличивающими неблагоприятный исход. На сегодняшний день назначения ингибитора АПФ составляет 84%. Представляете, как изменилась психология, сколько людей было приобщено к передовым, современным схемам лечения! Я считаю, что общество сделало очень многое. И хотелось бы, чтобы результаты нашей работы, наш опыт привлекали внимание не только врачебного сообщества, но и официальных структур.
Научная, преподавательская и клиническая деятельность, организационные вопросы кафедры и ОССН, редакция кардиологических журналов – при таком напряжённом графике остаётся хоть немного свободного времени? И, если не секрет, чем Вам нравится заниматься, помимо работы?
Меня увлекает автомобильная езда по пересечённой местности. Гонки на скорость не люблю. Мне важно достичь цели, по бездорожью доехать до финиша.
Стараюсь больше читать. В основном, это, конечно, профессиональная литература. Но нужно находить время и на чтение художественной, потому что я преподаю студентам, а они читают много, и неплохо знают современную литературу, русскую, в том числе. Не все, конечно, но 12-15% студентов читают много, причём серьёзную литературу. С этими ребятами очень интересно беседовать. Когда они вырастут, это будет цвет нации. И они не дают расслабляться, держат в тонусе. Потому что, если студент знает, а преподаватель нет - это проблема. Лучше, чтобы было наоборот – и в профессиональном, и в общечеловеческом плане.
Учитель в ответе не только за умы, но и за души своих учеников. Какие моральные принципы Вы стараетесь им привить?
Эти принципы сформулированы, как минимум, две тысячи лет назад. Невозможно предвидеть все события в жизни и всему научить. Но есть общие законы морали, и надо им следовать. Мне кажется, подходя к больному, нужно помнить, что ты пришёл к этому человеку не случайно, что тебе на роду написано встретить его и принести ему пользу. И если ты не смог этого сделать, потому что ты плохой доктор - это большой грех. Если помнишь об этом, то старайся учиться хорошо, совмещай высокий профессионализм с принципами морали.
Я говорю своим студентам: терапевт – это утешитель, в переводе с древнеарамейского. Будьте утешителями, потому что есть множество болезней, вылечить которые вы не можете. Конечно, прогресс в медицине очевиден. И всё равно, основное – в сопреживании, сочувствии. Не зачерствей, не превратись в надсмотрщика. Но легко так сказать, а в жизни это невероятно сложно.
Светлана Громакова
спец. корреспондент
internist.ru