Болезнь Фабри – сцепленное с X-хромосомой прогрессирующее наследственное заболевание, вызванное недостаточностью или полным отсутствием активности фермента альфа-галактозидазы А, характеризующееся накоплением гликосфинголипидов в клетках различных органов и тканей.
Болезнь Фабри характеризуется мультисистемными проявлениями, затрагивающими в основном нервную систему (нейропатическая боль), почки (развитие в конечном итоге почечной недостаточности), кожу (ангиокератомы, гипогидроз) и сердце. Причем прогноз заболевания определяется степенью выраженности поражения сердца и почек.
Основными кардиальными проявлениями болезни Фабри являются прогрессивное развитие гипертрофии (болезнь Фабри должна обсуждаться у всех пациентов с необъяснимой гипертрофией левого желудочка), фиброз миокарда, нарушения ритма, сердечная недостаточность, а также внезапная сердечная смерть. В данной заметке приведены основные выдержки по диагностике поражения сердца при болезни Фабри из Экспертного консенсусного документа, посвященного ведению пациентов с поражением сердца в рамках болезни Фабри.
Электрокардиография. У взрослых с болезнью Фабри наиболее часто выявляемыми отклонениями при выполнении электрокардиографии являются: укорочение интервала PR, вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка и соответствующие ей нарушения реполяризации. На более продвинутых стадиях может быть диагностирована брадикардия и задержка атриовентрикулярного проведения. Электрокардиография должна выполняться всем пациентам с болезнью Фабри на этапе установления диагноза, прогрессирования симптомов, а также каждые 6-12 месяцев взрослым пациентам.
Эхокардиография. Типичными находками для болезни Фабри являются: концентрическая гипертрофия левого желудочка (чаще без обструкции выносящего тракта левого желудочка в покое), гипертрофия папиллярных мышц, утолщение стенки правого желудочка. Фракция выброса чаще бывает нормальной и снижается по мере прогрессирования фиброза, зоны которого наиболее часто локализуются в области задней и нижней стенок левого желудочка. Также могут выявляться признаки диастолической дисфункции и снижение глобальной деформации левого желудочка. Еще одним признаком болезнь Фабри при эхокардиографии является утолщение створок митрального и аортального клапанов с развитием их недостаточности, тогда как стенотическое поражение клапанного аппарата не является характерным для болезни Фабри. Периодичность выполнения эхокардиографии аналогична таковой для электрокардиографии.
Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ). МРТ позволяет более точно охарактеризовать размеры полостей сердца, его массу и геометрию, а также оценить выраженность фибротических изменений, которые нередко бывают и в отсутствии гипертрофии. МРТ сердца рекомендована всем пациентам с болезнью Фабри, однако периодичность ее выполнения в документе не обозначена.
Эндомиоркадиальная биопсия. Эндомиокардиальную биопсию следует рассмотреть как метод диагностики у пациентов с неопределенной активностью болезни Фабри.
Электрофизиологическое исследование. Учитывая относительно высокую частоту нарушений ритма сердца при болезни Фабри, электрофизиологическое исследование рекомендовано всем пациентам с персистирующей или рецидивирующей суправентрикулярной тахикардией, атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, атриовентрикулярной тахикардией, связанной с наличием дополнительного проводящего пути, а также пациентам с подозрением на поражение синоатриального узла или атриовентрикулярную блокаду.
Лабораторные тесты. Всем пациентам с болезнью Фабри рекомендован скрининг на другие патологии, ассоциированные с поражением сердца (болезни щитовидной железы, сахарный диабет). Другими обязательными лабораторными тестами являются: определение микроальбуминурии и скорости клубочковой фильтрации, определение уровня С-реактивного белка и интерлейкина-6 (повышены при болезни Фабри и ассоциированы с гипертрофией левого желудочка и наличием фиброза. Также рекомендуется определение уровня NTproBNP, повышение которого даже при отсутствии эхокардиографических признаков, может свидетельствовать о начальном этапе поражения сердца.
Кратко обсуждая терапию различных вариантов поражения сердца при болезни Фабри, следует отметить, что специальных исследований на этой категории пациентов не проводилось, однако в целом терапия схожа с таковой, применяемой в общей популяции. Также ввиду увеличения риска нарушения функции синоатриального узла и развития блокад, эксперты рекомендуют несколько осторожнее относиться к назначению пульсурежающих препаратов, а при развитии фибрилляции предсердий, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений, вне зависимости от количества баллов по шкале CHA2DS2VASc рекомендовано назначение антикоагулянтной терапии.
Источник:
Linhart, A., et al. Eur J Heart Fail. 2020. doi:10.1002/ejhf.1960