ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Субклинический атеросклероз – когда начинать терапию статинами?

Галявич А.С.
23 Октября 2012

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Что ж, дорогие друзья. Сейчас мы все вместе в мгновение ока переносимся в Казань. В Казани мы слушаем профессора Галявича Альберта Сарваровича, который сделает сообщение: «Субклинический атеросклероз: когда начинать терапию статинами». Пожалуйста, Альберт Сарварович.

(Демонстрация слайда).

Альберт Сарварович Галявич, профессор, доктор медицинских наук:

– Доброе утро, уважаемые коллеги. Сегодня мы будем говорить на тему, которая мало освещается и в печати, и на конференциях – это так называемый субклинический атеросклероз. Проблема, которая будет продолжаться и усиливаться. На самом деле, ситуация такова, что нужно, естественно, говорить о том, чтобы мы предупредили развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

(Демонстрация слайда).

По поводу определения. Конечно, такого конкретного определения нет, что такое субклинический атеросклероз. На сегодня считается, что это наличие признаков атеросклеротического поражения без клинических проявлений. Это суть самого процесса, который происходит. Сегодня подразумевается, что можно обнаружить атеросклероз субклинический с помощью различных методик.

(Демонстрация слайда).

Здесь представлены моменты, которые мы можем использовать для диагностики, для скрининга атеросклероза. Эти процессы, конечно, самые различные, методики исследования. Я остановлюсь на наиболее, скажем так, сегодня востребованных, наиболее важных, наиболее информативных.

(Демонстрация слайда).

Это методика, которая сегодня достаточно на слуху у всех. Методика, которая называется «лодыжечно-плечевой индекс». Это определение систолического давления на лодыжке и отнесение его к систолическому давлению на плечевой артерии. Индекс меньше чем 0,9 будет говорить о том, что имеется периферический атеросклероз.

Не знаю, насколько эта методика будет внедрена в наших условиях. Я думаю, не каждый врач (терапевт, кардиолог) будет измерять давление на лодыжке.

Естественно, это косвенный процесс. Нас больше, естественно, интересует (неразборчиво, 02:01) методика, которая точно скажет, что здесь имеется атеросклеротический процесс.

02:06

(Демонстрация слайда).

Одна из наиболее простых методик – это, конечно, ультразвуковое исследование доступных артерий. В частности сонных артерий.

(Демонстрация слайда).

Это позволяет увидеть стенку сосудистой артерии, и не только стенку – естественно, атеросклеротический процесс.

(Демонстрация слайда).

Это очень важная методика, она должна быть более широко внедрена, более широко используема. Я просто обращу ваше внимание на совершенно свежую публикацию двухнедельной давности.

(Демонстрация слайда).

В ней говорится о том, что обнаружение атеросклеротической бляшки в сонной артерии имеет большую предсказательную точность в отношении сердечно-сосудистых событий, чем толщина комплекса интима-медиа. С клинической точки зрения это понятно: раз обнаружена бляшка, понятно, что имеется уже далеко зашедший атеросклеротический процесс.

Есть методики более, скажем так, сложные. Это методики, связанные с (неразборчиво, 03:01) нас интересует – это коронарная артерия.

(Демонстрация слайда).

Методика, которая определяет степень поражения коронарных артерий. В данном случае показан такой срез. Здесь кальциноз отсутствует.

(Демонстрация слайда).

У другого пациента имеется умеренный кальциноз левой коронарной артерии.

(Демонстрация слайда).

Имеется и вот такая вещь, может определяться у пациентов – с помощью рентгеновской компьютерной томографии сердца определяется выраженное поражение атеросклеротическое (неразборчиво, 03:29) сосудов. Конечно, еще раз скажу, что это дорогостоящая методика, но она иногда бывает весьма информативна, особенно при проведении скрининга.

03:39

(Демонстрация слайда).

В качестве примера продемонстрирую. Посмотрите, пациент: мужчина, 55 лет. Высокое давление имеется. Жара нет, (неразборчиво, 03:47), есть чувство нехватки воздуха. Неопределенные боли в межлопаточной области без связи с физическими нагрузками, без эффекта от нитроглицерина. Может пройти (обращаю ваше внимание) до полутора километров без всяких неприятных ощущений и поднимать достаточно большие тяжести – 30 килограмм для мужчины 55-ти лет.

(Демонстрация слайда).

Обследование. Что у него было обнаружено. Давление высокое. Индекс массы высокий. Электрокардиограмма без всяких отклонений. Эхокардиограмма нормальная, хотя имеется небольшая диляция левого предсердия.

Обращаю ваше внимание на липидный профиль:

  • холестерин общий – 4 ммоль/л (нормальный),
  • низкой плотности 2,2 ммоль/л (практически идеальный),
  • холестерин липопротеидов высокой плотности чуть, может быть, снижен,
  • несколько повышены триглицериды – 1,9 ммоль/л.

Почему-то доктор решил направить его на скрининг, провести мультиспиральную компьютерную томографию. Удивлениям не было предела: было обнаруженное выраженное многососудистое поражение при всяком отсутствии клиники. (Неразборчиво, 04:48) ангиографию – конечно, это подтвердили.

(Демонстрация слайда).

На самом деле, у пациента оказался стеноз ствола левой коронарной артерии 60%, передней межжелудочковой ветви 50%, огибающей артерии 70%, правой коронарной артерии 80%. Это многососудистое поражение практически при всяком отсутствии клиники.

05:09

(Демонстрация слайда).

Конечно, этому пациенту было предложено оперативное лечение, реваскуляризация. Стеноз ствола левой коронарной артерии более 50% – это, конечно, очень высокий риск. Естественно, должно проводиться сейчас последующее лечение на фоне длительного приема статинов.

Вячеслав Юрьевич достаточно подробно рассказывал о статинах. Я только суммирующие слайды покажу. Речь идет о тех людях, у которых нет сердечно-сосудистых заболеваний. Обращаю ваше внимание, как влияют статины на общую смертность.

(Демонстрация слайда).

Посмотрите, практически все изученные статины в целом продемонстрировали, что они могут предотвратить или снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. На коронарные события обращаю ваше внимание. Те же самые статины (неразборчиво, 05:53) в сумме точно также могут снизить коронарные события. Если говорить о мозговых инсультах, то же самое практически.

Конечно, здесь идет речь о тех статинах, которые упоминал Вячеслав Юрьевич (аторвастатин и розувастатин). Но в целом, посмотрите, без всякой патологии, без сердечно-сосудистых заболеваний снижается общая смертность, снижается вероятность коронарных событий и снижаются мозговые инсульты. Это очень важно и это нам надо принимать во внимание.

Надо сказать, что сегодня достаточно эффективно обсуждается вопрос о том, насколько сильно снижать. Здесь есть некоторая, скажем так, дискуссия. Я бы хотел вам несколько слайдов показать.

(Демонстрация слайда).

Одно из более ранних исследований, ему уже 17 лет. Посмотрите, смертность была снижена на 31%, инфаркт миокарда, но холестерин низкой плотности был снижен всего на 26%.

(Демонстрация слайда).

Другое исследование посмотрите, тоже достаточно старое. Смертность или инфаркт миокарда были снижены на 37%, но общий уровень холестерина низкой плотности был снижен всего на одну четверть.

06:53

(Демонстрация слайда).

Сейчас идет дискуссия. Тоже показываю совершенно свежую публикацию, январскую. Задумались специалисты: может быть, нам отказаться от целевого уровня холестерина низкой плотности? Видимо, это не совсем адекватная вещь. Почему?

  1. Ни одно крупное исследование не тестировало пользу лечения в зависимости от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. Было показано, что статины уменьшают риск сердечно-сосудистых заболеваний.
  2. В рекомендациях по лечению на основе уровня холестерина липопротеидов низкой плотности было показано, что такой подход не безопасен. Лечатся иногда пациенты с низким уровнем риска, но с высоким уровнем холестерина низкой плотности.
  3. Подобранная терапия, индивидуальная терапия. Конечно, она проще, безопаснее, более эффективна и более доказательна.

(Демонстрация слайда).

Поэтому сегодня, наверное, более широко должны использоваться вот такие шкалы оценки сердечно-сосудистого риска. Есть американская шкала (фрамингемская), есть европейская шкала. Приняты рекомендации европейские 2011-го года, которые будут утверждаться и в России в ближайшее время. Я просто продемонстрирую, какова значимость этой шкалы.

(Демонстрация слайда).

Вот женщина, 43 года. Давление нормальное. Обращаю ваше внимание: холестерин общий 8 ммоль/л. Давайте посмотрим, куда она относится. Каков риск у этой пациентки.

(Демонстрация слайда).

Значит, зеленая зона – практически ноль. Статины назначать или нет? Если бы мы ориентировались на уровень общего холестерина (8 ммоль/л), мы должны были бы назначить. Но учитывая, что здесь имеется нулевой практически риск, наверное, статины назначать пока этой женщине не стоит. Можно ограничиться, скажем так, немедикаментозным методом лечения.

(Демонстрация слайда).

Другая ситуация – тот самый мужчина, которого я уже демонстрировал. Обращаю ваше внимание: общий холестерин 4 ммоль/л. Вроде бы, по внешним формальным показателям не должны назначать статины. Каков риск у этого пациента? Давайте посмотрим.

(Демонстрация слайда).

Риск достаточно высокий. Посмотрите: 7% вероятность того, что он умрет в ближайшие 10 лет. Назначать статины? Безусловно! Безусловно, назначать: действительно, мы сможем предупредить, тем более для этого мужчины, у которого имеется уже выраженный коронарный атеросклероз.

09:11

(Демонстрация слайда).

Я еще раз напоминаю вам, что относится к категории очень высокого риска:

  1. наличие сердечно-сосудистых заболеваний,
  2. пациенты с сахарным диабетом,
  3. пациенты с хроническими заболеваниями почек,
  4. пациенты с 10-летним риском смерти от ишемической болезни сердца (по шкале SCORE больше 10%).

(Демонстрация слайда).

Высокий риск. Еще раз напоминаю, что это за пациенты: уровень одного из факторов риска заметно повышен. Например, выраженная артериальная гипертензия. Или это пациенты, у которых имеется по шкале риска SCORE от 5% до 10% риск летального исхода в ближайшие 10 лет.

Я упоминал уже европейские рекомендации, которые переведены на русский язык уже осенью. Они сейчас активно обсуждаются российским сообществом.

(Демонстрация слайда).

По этим рекомендациям, соответственно, написано, что имеется снижение относительного риска общей смертности на 12% при использовании статинов при лечении пациентов из группы высокого риска без сердечно-сосудистых заболеваний. Причем нет разницы между мужчинами и женщинами. Конечно, здесь зафиксировано, что имеются показания для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний пациентам из группы высокого риска, независимо от пола.

(Демонстрация слайда).

Все это представлено в виде достаточно подробной таблицы, где оценивается и риск, и уровень холестерина низкой плотности. Наверное, эту схему, эту таблицу надо просто использовать для практического применения для оценки состояния ваших пациентов.

10:46

(Демонстрация слайда).

Я обращу ваше внимание, что есть исследование «JUPITER» (о нем тоже уже упоминалось сегодня). Дело в том, что речь идет о людях, у которых нет сердечно-сосудистых заболеваний. У них не очень высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности.

(Демонстрация слайда).

Целью этого исследования было продемонстрировать, как возникают или не возникают сердечно-сосудистые события (инфаркт, инсульт, нестабильная стенокардия, реваскуляризация).

(Демонстрация слайда).

Итоговая вещь, что у пациентов, которые принимали розувастатин (20 мг), было понижение первичной конечной точки достоверное на 44% по сравнению с теми людьми, которые не принимали розувастатин. Если мы посмотрим, посчитаем (есть такой показатель – предотвращение событий): конечно, чтобы предотвратить одно событие в течение 5-ти лет, нужно пролечить всего 25 человек. Очень весомый аргумент.

Посмотрите, я говорил о том, что снижается общая смертность. Это было продемонстрировано. Было зафиксировано снижение общей смертности на 20%.

(Демонстрация слайда).

Конечно, не просто так получилось это. Это получилось за счет снижения холестерина липопротеидов низкой плотности на 50%.

(Демонстрация слайда).

По этому исследованию были сделаны выводы, что на самом деле снижается вероятность сердечно-сосудистых событий на 44%. Очень важно оценить риск у пациентов. Если риск высокий или очень высокий, нужно задуматься о том, чтобы предпринять усилия, чтобы снизить общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых событий.

(Демонстрация слайда).

Вернемся снова к сосудам, к ультразвуковой диагностике. Я говорил, что субклинический атеросклероз, одно из проявлений – утолщение комплекса интима-медиа.

В данном случае тоже есть исследование, отвечающее на наш вопрос. Исследование называется «METEOR», оно было закончено почти 5 лет назад.

12:41

(Демонстрация слайда).

Цель была – оценка влияния статинов (в частности розувастатина). Как он может повлиять на толщину комплекса интима-медиа сонной артерии у пациентов, у которых не очень высокий риск сердечно-сосудистых событий по американской фрамингемской шкале.

(Демонстрация слайда).

Здесь дизайн представлен. Около тысячи пациентов было. Одной группе пациентов назначался розувастатин (40 мг), другая группа получала плацебо.

(Демонстрация слайда).

Здесь показаны критерии исключения: лица были до 70-ти лет с невысоким уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности, с невысоким уровнем общего холестерина. Толщина комплекса интима-медиа была до 3,5 ммоль/л по данным ультразвукового исследования. Давайте посмотрим, к чему привело лечение.

(Демонстрация слайда).

Естественно (обращаю ваше внимание на крайний левый столбик), такая доза розувастатина привела к снижению холестерина липопротеидов низкой плотности почти на 50%. Давайте посмотрим, к чему это привело в плане воздействия на толщину комплекса интима-медиа.

(Демонстрация слайда).

Практически по всем параметрам было показано (неразборчиво, 13:55) толщины комплекса интима-медиа. Все показатели достоверные (крайний правый столбик) во всех сегментах сонной артерии у тех пациентов, которые получали розувастатин.

(Демонстрация слайда).

Доза достаточно приличная – всегда встает вопрос о безопасности. Не было ни гепатита, ни рабдомиолиза. Значимого повышения трансаминаз не было, креатинфосфокиназ – чего обычно опасаются и врачи, и пациенты. Низкой была частота протеинурий.

(Демонстрация слайда).

Конечно, по данным этого исследования пришли к выводу, что все-таки у тех лиц, у которых имеется субклинический атеросклероз, его можно приостановить, если назначать достаточно хорошую дозу статина.

(Демонстрация слайда).

Если мы вернемся к вопросу, когда начинать лечение статинами, я думаю, на сегодня ответы имеются. Есть оценочные шкалы, нужно провести такую оценку. Оценить риск ишемической болезни сердца. Надо убедиться, что есть субклинический атеросклероз. Конечно, сегодня препараты выбора для воздействия на эту ситуацию – это статины.

Спасибо за внимание.

Владимир Ивашкин: Спасибо, Альберт Сарварович, за вашу лекцию.

15:13