ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Как физикальное обследование может помочь при дифференциальной диагностике боли в груди?

Драпкина О.М.
07 Сентября 2012

Физикальное обследование имеет большое значение для дифференциальной диагностики боли в груди. Однако при подозрении на стенокардию напряжения результаты физикального обследования, как правило, соответсвуют норме и, следовательно, бесполезны для подтверждения диагноза. Несмотря на это, при таком обследовании возможны диагностические находки, особенно связанные с факторами риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). При этом в первую очередь обследуется сердечно-сосудистая система. Кроме того, и это является не менее важным, выявляется сопутствующая патология, которая может повлиять на общий прогноз и исход возможной процедуры коронарной реваскуляризации.

Таким образом, при физикальном обследовании могут быть выявлены:

  • изменения роговицы (возрастные изменения, липоидная дуга);
  • ксантомы;
  • ксантелазмы (можно сделать предположение о высоком уровене триглицеридов и низкий уровень липопротеинов высокой плотности);
  • артериальная гипертензия;
  • заболевания периферических сосудов (поражение сонных и бедренных сосудов тесно связано с ИБС);
  • двусторонние хрипы в нижних отделах легких;
  • аневризма брюшной аорты;
  • ритм сердечных сокращений (синусовый или несинусовый).

При исследовании сердца можно выявить причины стенокардии, не связанные с атеросклерозом, такие как заболевания клапана аорты или гипертрофическая кардиомиопатия. Шум трения предполагает наличие поражения перикарда или плевры. Обследование во время приступа стенокардии иногда может выявить ритм галопа S4 и S3, шум регургитации митрального клапана, парадоксальное расщепление S2, двусторонние хрипы в нижних отделах легких или выпячивание передней грудной стенки. При любой перечисленной патологии можно заподозрить ИБС, особенно если после стихания боли симптомы исчезают. Аналогично, вероятность ИБС увеличивается при выявлении атеросклеротического поражения в других бассейнах, например, шума над сонной артерией, ослабленного пульса на артериях стоп или аневризмы брюшной аорты.

В дифференциальной диагностике (Таблица I) боль при пальпации грудино-реберного сочленения является ценным клиническим показателем реберного хондрита: во время осмотра следует локально надавливать на переднюю стенку грудной клетки по стандартной методике. При радикулите шейного отдела движение плеча может вызвать боль, связанную с бурситом. При проведении пальца вниз по спине с надавливанием на кожу можно выявить участки повышенной болевой чувствительности. Они говорят о корешковой боли в грудном отделе позвоночника. Сдавление плечевого сплетения шейным ребром может вызвать такую же боль, как при стенокардии. К другим дифференциальным диагнозам, которые могут быть выявлены путем физикального обследования, относятся артрит плечевого сустава и обызвествление сухожилия плеча.

Таблица I Физикальное обследование при дифференциальной диагностике боли в груди.

Пораженная областьРезультат физикального обследования
ПерикардШум трения при аускультации сердца
ПлевраШум трения при аускультации легких
Ребра и грудинаБоли в грудино-реберном сочленении при пальпации
Пищевод и желудокЖалобы на боли над эпигастральной областью. Боли в эпигастрии при пальпации
Печень и желчевыводящие пути
  • Боли в правом подреберье
  • Положительный симптом Мёрфи
  • Шейный отделБоли, появляющиеся при движениях плеча