ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Что должен знать терапевт о гриппе 2009/2010?

Академик РАМН, профессор , Ивашкин В.Т.
17 Марта 2011

Прежде всего, следует сказать что нынешний грипп, который мы называем свиным гриппом, имеет своего предшественника – это, так называемый, Северо-Американский трехкомпонентный вирус свиного гриппа А (Н1). Его называют прежним, поскольку этот вирус гриппа пополнился группой генов с качественными изменениями. В прежнем, Северо-Американском гриппе, включены или имеются гены вируса классического свиного гриппа – это ген гемагглютинина (НА), ген нуклеопротеина (NР), ген нейраминидазы (NА), ген М-протеина (М) и ген неструктурного протеина (NS). Далее вторая группа генов: это гены вируса птичьего гриппа, в частности, ген полимеразы РВ2 и ген простой полимеразы (РА). И третий компонент – это ген вируса человеческого гриппа А, в частности ген полимеразы РВ1.

Чем характеризуется этот прежний вирус свиного гриппа? Вирус действительно циркулирует среди свиней. Человек инфицируется крайне редко, главным образом заражаются работники свиноферм, непосредственно контактирующие с животными. В этом случае инфекция не передается от человека к человеку.

Вирус нынешнего, реально циркулирующего свиного гриппа называется новым вирусом гриппа А или H1N1. В англо-американской литературе его еще называют «грипп, сформировавшийся у свиней», или «swine origin influenza virus», то есть, вирус гриппа, сформировавшийся среди свиней. Чем отличается генотип этого вируса? Во-первых, он включает гены прежнего, трехкомпонентного вируса свиного гриппа, в частности ген полимеразы ВР2, ген полимеразы ВР1, ген полимеразы РА, ген гемагглютинина, ген нуклеопротеина и ген неструктурного протеина. Кроме того, в генотип нынешнего вируса вошли гены свиного Евразийского гриппа типа А, в частности ген нейраминидазы (NА) и ген М-протеина.

Чем отличается этот вирус от прежнего? Во-первых, он не эпидемичен среди свиней, и, во-вторых, он очень активно передается от человека к человеку. Здесь представлены, собственно, все те гены, которые составляют генотип этого вируса гриппа H1N1, сюда входит ген полимеразы птичьего гриппа, ген полимеразы гриппа человека, ген полимеразы обычного гриппа, ген гемагглютинина гриппа человека, ген нуклеопротеина свиного гриппа, ген нейраминидазы гриппа человека, два гена М-протеина и ген неструктурного протеина свиного гриппа.

Каковы пути передачи инфекции вируса H1N1? Прежде всего, воздушно-капельный путь передачи (кашель, чихание). Далее, следует учитывать возможности инфицирования посредством контакта с рвотными массами. Рвотные массы контаминированы респираторным или желудочно-кишечным инфицированным материалом. И, наконец, фекально-оральный путь также не исключается ввиду возможности наличия вируса в фекалиях инфицированного человека.

По данным Всемирной организации Здравоохранения эпидемический порог заболеваемости нынешним гриппом превышен в 49 странах Европейского региона. В Российской Федерации за октябрь 2009 года показатель заболеваемости гриппом по совокупному населению значительно вырос и составил 4,15 на 100 тысяч населения (против 0,39 на 100 тысяч населения в 2008 году), а среди детей этот показатель составил 14,39 на 100 тысяч детского населения против 0,37 на 100 тысяч населения в 2008 году.

По данным американского центра контроля по заболеваемости вирус H1N1 доминирует среди вирусов гриппа, циркулирующих в мире в настоящее время. С 19 апреля по 31 октября 2009 года он составлял среди прочих вирусов гриппа, обуславливая заболеваемость примерно в 69% случаях, а с 1 по 7 ноября 2009 года – примерно 80%. Заболеваемость, как свидетельствуют данные центра по контролю за заболеваемостью, продолжает увеличиваться в регионах Северного полушария с умеренным типом климата. В большинстве случаев сохраняется чувствительность вируса к осельтамивиру, о чем мы скажем несколько позже.

Какова же клиническая картина гриппа H1N1, или как его называют в Соединенных Штатах и в Британии, «swine origin influenza virus», то есть вирус гриппа, возникший среди свиней. Это самоограничивающееся в подавляющем большинстве случаев, не осложняющееся лихорадочное респираторное заболевание. Лихорадка регистрируется в 94% случаев, кашель – 92%, фарингит – 66%, ринорея – 63%, головная боль – 92%, миалгия – 56%. Особенность, на которую нам следует обратить внимание, – это то, что почти у 40% заболевших может возникать рвота и диарея, или комбинация и рвоты, и диареи. Это, конечно, может приводить к определенным диагностическим сложностям, такие лица могут рассматриваться как лица с острой желудочно-кишечной инфекцией, с острой инфекционной диареей и т.д. Поэтому этот факт – возможность сосуществования таких проявлений, как рвота и диарея, у больных вирусом H1N1 – мы, несомненно, должны учитывать.

Инкубационный период гриппа H1N1 составляет от 2 до 7 дней, что нередко значительно осложняет течение заболевания. Наиболее тяжёлыми осложнениями гриппа служат первичная вирусная пневмония, которая регистрируется у ряда пациентов, а также вторичная бактериальная пневмония. Виновниками вторичной бактериальной пневмонии наиболее часто служат стрептококк группы А, различные виды стафилококков, вплоть до золотистого стафилококка и пневмококка.

Кто входит в группу риска осложненного течения гриппа? Во-первых, дети, а также взрослые 65 лет и старше. Вот к взрослым и пожилым пациентам следует относиться двояко. С одной стороны, заболеваемость среди этой группы населения значительно меньше, чем среди детей, подростков, и лиц молодого возраста. Это обусловлено тем, что в процессе своей жизни эта группа населения приобретает довольно устойчивый солидный иммунитет, поскольку на протяжении всей жизни она имела контакт с различными формами гриппа. Но, с другой стороны, в этой же группе населения, безусловно, не большее количество лиц с хроническими заболеваниями. Именно поэтому, лица старше 65 лет, 60 лет, имеющие хронические заболевания, и становится угрожаемым по заболеваемости гриппом и тяжелому течению. Сюда же входят беременные и родильницы в течение 2 недель после родов, а далее пациенты с хроническими заболеваниями, в особенности декомпенсированными или плохо компенсированными заболеваниями, вне зависимости от возраста – это бронхиальная астма, это заболевания, протекающие с сердечной декомпенсацией, хронические заболевания легких, диффузные и обструктивные заболевание легких, сахарный диабет. Безусловно, сюда входят пациенты с иммунодефицитом, в частности ВИЧ-инфицированные, а также, по не совсем понятным причинам, выделяется группа лиц моложе 19 лет, которые получают длительное лечение по разному поводу аспирин или нестероидный противовоспалительные препарат.

Когда мы подходим к вопросу о диагнозе, то мы должны помнить, что в регионах одновременно циркулирует и вирус гриппа H1N1 и вирус гриппа А H3N3 и вирус гриппа В. Вначале я уже сказал, что доминирующая частота это гриппа H1N1, свиной грипп, но надо помнить, что инфицирование может быть осуществлено и вирусами других вариантов гриппа. Диагностика осуществляется разработанной панелью для определения в реальном времени вируса свиного гриппа при помощи полимеразной цепной реакции.

Какими же противовирусными препаратами мы в настоящее время обладаем? Две основные группы: это ингибиторы нейраминидазы, в частности осельтамивир и занамивир, в России они представлены Тамифлю и Реленза, и адамантаны (Римантадин и Амантадин).

Чем характеризуется вирус свиного гриппа? Он характеризуется высокой чувствительностью к ингибиторам нейраминидазы и демонстрирует резистентность к адамантанам. Следовательно, в решении вопроса о том, каким образом проводить профилактику и лечение, мы должны отдавать предпочтение ингибиторам нейраминидазы.

Какова схема назначения осельтамивира (Тамифлю)? Мы делим применение Тамифлю в качестве лечебного средства, лечение продолжается в течение 5 дней, и как средство химиопрофилактики – 10 дней. Взрослым назначается по 75 мг в капсулах 2 раза в день, детям старше 12 месяцев – учитывается их вес, масса тела, с ростом массы тела увеличивается доза назначаемого осельтамивира. Что касается химиопрофилактики, то практически те же самые дозы у детей, учитывающие их вес, и у взрослых применяется по 1 капсуле 75 мг 1 раз в день. Что касается детей до 1 года, то: до 3 месяцев препарат назначается в дозе 12 мг 2 раза в день, от 3 до 5 месяцев – по 20 мг 2 раза в день, от 6 до 11 месяцев, до года – 25 мг 2 раза в день. В качество профилактического средства применяются те же самые дозировки.

Каким образом назначается занамивир (Реленза)? Это ингаляционный препарат. Лечение продолжается так же 5 дней, профилактика – 10 дней. Взрослым назначается 2 ингаляции по 5 мг 2 раза в день, в качестве профилактического средства – аналогичная по существу практика. Детям старше 7 лет – по 10 мг (2 ингаляции по 5 мг 2 раза в день).

Какие группы населения следует, в первую очередь, профилактировать против гриппа? Как мы уже сказали, безусловно, это пациенты группы повышенного риска осложнений, далее часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, дошкольники и школьники, медицинские работники, работники сферы обслуживания и транспорта, работники учебных заведений.

Безусловно, препаратами первого ряда служат вакцины, которые не могут быть заменены противовирусными препаратами. Но, с другой стороны, при контакте с заболевшими гриппом показан курс химиопрофилактики, о чем говорилось выше, в частности, ингибиторами нейраминидазы, то есть противовирусными препаратами.

Какие рекомендации американской Food and Drug Administration, то есть комитета, который осуществляет оценку регистрации новых препаратов и эффективность действующих препаратов. Рекомендуется применять осельтамивир для лечения детей до 1 года и проводит химиопрофилактику также детям старше 3 месяцев.

Чем мы располагаем в настоящее время, какими видами вакцин? Прежде всего, инактивированная вакцина. Она вводится внутримышечно; эффективность этой вакцины достигает 68%. Живая аттенуированная вакцина, которая вводится интерназально; ее эффективность менее выражена, она составляет порядка 36%. Поэтому рассчитывать на то, что вакцина в 100% случаев может профилактировать от заболевания вирусом гриппа, мы не можем рассчитывать. Но все-таки защитный диапазон этих вакцин очень велик. И, наконец, конечно, все медицинские работники, в особенности, контактирующие с пациентами с вирусом гриппа H1N1, должны осознанно применять меры профилактики. В первую очередь, надо вакцинироваться, второе – это индивидуальные средства защиты – халаты, маски, перчатки, частое мытье рук при контакте с биологическими средами, выделяемыми пациентами и, наконец, изоляция инфицированных пациентов в отдельную палату.

Вот основные сведения, которые я хотел вам сообщить. Дополнительная информация, которая будет появляться, мы будем публиковать на сайте «Интернист», и милости просим, кого интересует эта проблема. Она нас интересует всех. Можем встречаться на сайте «Интернист». Большое спасибо.